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3严格的文献评价
通过对中国学术期刊网全文数据库 MEDLINE和Cochrane图书馆(2005第3期)的检索, 共查得相关文献284 篇, 其中符合纳入标准的文献共73 篇。发现EBM I 级文献1篇。
3.1纳入文献的方法学分析 随机化是避免研究者或受试者主观意愿的干扰, 消除混杂因素, 保证两组的可比性及研究成果的真实性和无重复性［9］。入选文献中仅8 篇详细描述随机化抽样或分组的过程及使用随机化方法, 其中采用随机数字表的有4篇，抽签随机法1篇，采用permuted blocks的1篇，采用CODE的2篇。其余只是简单叙述“随机分为或分成两组”, 难以判断是否属于真正随机。盲法可以避免研究者测量性偏倚和主观偏见，提高患者的依从性。如果不使用盲法，研究对象陈述的症状，药效及副作用和研究者对结果的测量等均可产生偏倚。受试者有时为了取悦研究者，不免夸大疗效，而且也可能因研究者的暗示而使疗效夸大。有的患者会由于没得到新药或好药的治疗而退出实验。而且研究者主观上希望实验得到阳性结果，将病情较轻的分到实验组，也会有意无意的夸大治疗效果［9］。在盲法中从操作的简便性和结果的可信度上，双盲最优。在所纳入的文献中，有38篇采用了双盲，10篇采用了单盲，13篇未详细说明采用的是哪种盲法，其余未提及具体是否采用盲法。对照是科研设计的重要原则之一, 也是描述性研究与分析性研究的主要区别之一。如果没有恰当的对照组就无法确定所观察到的结果是由试验因素(如某种药物或治疗方法) 引起的, 还是其他因素引起的。一个理想的对照组应除研究因素外其他方面与研究组相同。入选文献中，由于混杂因素存在，有2篇对照组不恰当。基线是指处理措施实行之前被研究对象的基本情况［9］。纳入文献中，均提及了基线的可比性，但其中22篇仅进行了年龄和性别的基线比较，其余的对病情轻重，病程长短，既往的治疗史等进行了比较。
3.2临床结果分析 迄今为止，关于HSK的药物治疗的研究主要分为以下几种：（1）核苷类抗病毒药和安慰剂比较：a.一级证据系统评价提示疱疹净的疗效优于安慰剂［10］； b.二级证据共查到6篇文献比较疱疹净与安慰剂，均发现统计学差异，说明疱疹净在7d和14d都有肯定的疗效。(2)核苷类抗病毒药相互比较：a.一级证据相关的1篇系统评价发现比起局部应用阿糖腺苷、三氟尿苷或阿昔洛韦治疗1wk，基本上都显示疱疹净的治愈率要明显低一些；而阿糖腺苷、三氟尿苷和阿昔洛韦比较，没有资料显示其中一种的疗效会显著好于其它两种［10］； b.二级证据共有5篇文献比较了三氟尿苷和阿糖腺苷之间的疗效，仅1篇发现两者疗效有统计学差异。比较三氟尿苷和阿昔洛韦有3篇，没有文献发现两者有疗效上的差异。在阿昔洛韦与疱疹净的疗效比较中，有6篇发现前者在7d和14d均优于后者，另3篇仅在14d发现阿昔洛韦疗效更优。查到的3篇有关阿糖腺苷和疱疹净的文献，均未发现两者疗效之间有统计学差异。2篇文献发现三氟尿苷在7d和14d的疗效均优于疱疹净，1篇未发现有差异。在现有的资料中有7篇比较阿昔洛韦和阿糖腺苷的疗效，均未发现两者之间有统计学差异。现有的3篇文献发现溴乙烯去氧尿苷优于疱疹净。不同剂型的抗病毒的疗效比较：现有的1篇文献比较了口服阿昔洛韦和局部阿昔洛韦眼膏的疗效，未发现统计学差异；关于三氟尿苷水剂和三氟尿苷凝胶剂的比较有1篇文献，仅发现在第14d后者疗效更优。合用多种抗病毒药物与单药治疗的比较：有1篇文献发现单用三氟尿苷疗效好于口服的阿昔洛韦与局部应用的三氟尿苷。另一篇文献比较了疱疹净合用阿昔洛韦与单用疱疹净，也未发现两者之间疗效有统计学差异。不同浓度干扰素相互比较：3篇文献比较了不同浓度干扰素的疗效差异，发现100万，600万，1000万及3000万U/mL干扰素的疗效没有统计学差异。（3）不同种类干扰素相互比较：1篇文献发现α干扰素和β干扰素之间的疗效无统计学差异。另2篇文献比较人α干扰素和重组的干扰素无疗效差异。（4）干扰素合并抗病毒药物和单用抗病毒药物的比较：一级证据：系统评价提示干扰素合用抗病毒药物在第7d后优于单用抗病毒药物［10］；（5）干扰素合并抗病毒药物和单用干扰素比较：有1篇文献研究了阿昔洛韦加干扰素与单用干扰素之间的疗效，发现前者明显优于后者。（6）免疫调节剂和安慰剂比较：迄今为止仅有1篇文献研究了异丙肌苷的疗效，未发现其优于安慰剂组。
4应用最佳成果于临床决策
4.1循证医学可帮助临床医师制定最佳的治疗方案 由于循证医学系统评价结果是对临床研究的二次加工处理,最大限度地利用了各份研究报告中的资料,故可说是基于充分的证据,其结论具有很强的说服力和可靠性。对HSK的药物疗效的分析显示：疱疹净的治愈率要低于阿糖腺苷、三氟尿苷、溴乙烯去氧尿苷以及阿昔洛韦，而后四种抗病毒药物的疗效几乎相近。这提示我们尽量不选择使用疱疹净，并且我们应该打破传统“临床报道均给予阿昔洛韦很高评价，它是目前疗效最强的抗HSV的药物”的观点，可以根据情况选择使用腺苷类药物。另外，各种剂型的抗病毒药物疗效相近；而且合用抗病毒药物并不比单用抗病毒药物有优势。并且，本研究提示：干扰素与抗病毒药物合用比单用其中任何一种均有更好的疗效，而干扰素的剂量和种类并不能决定疗效的好坏。这就给临床医师选择治疗方案一个指导，单一干扰素应用对病情的治疗作用是很有限的，而应该首选干扰素和抗HSV药物的联合应用。
4.2循证医学可为卫生决策机构提供决策的依据 从检索到的系统评价资料来看,干扰素联合其他抗病毒药物是治疗单纯疱疹性角膜炎最好的方法。但该治疗所需药物价格比较贵,超出国内一些患者的承受能力,这就提示我们应对该疗法中所需的干扰素这种药物进行深入研究,争取在保护其知识产权的前提下最大限度地降低成本,使其价格尽量降低,最终使广大患者获益。
5通过实践，提高学术水平
由于循证医学在国内外都处于开始后的快速发展阶段,这就需要有更多的临床医师参与其中工作。从HSK治疗的系统评价结果来看,清创术和其他物理或者物理化学的治疗方法对HSK 的治疗效果尚不清楚,其原因就是可纳入的临床研究数量不足,所采用的标准不一致,难以充分利用这些临床研究进行系统评价,从中我们获得两点提示: (1) 日后临床科研应尽可能与国际标准统一,若大家都以相同标准进行临床研究,便可最大程度地利用临床资料,使系统评价更为容易,结果更可靠。HSK的系统评价中就提出：在今后的研究治疗急性的HSK的实验中应该尽量达到足够强的统计学方面的力度以评价主要的结果——上皮的愈合时间；另外还应该考虑到药物的毒副作用如对上皮损伤的面积大小等问题来评价。(2)本文纳入文献中仅少数文献采用了正确的随机分组方法和分配隐藏，可能存在一定的选择性偏倚 ；部分文献并没有采用双盲，这可能造成测量性偏倚；再加上少数随机对照试验样本量太小，上述因素均可以影响本文的结果。因此，需要具有良好方法学的高质量研究来进一步证实。
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10 Wilhelmus KR．Interventions for herpes simplex virus epithelial keratitis. The Cochrane Library 2003;（2）CD002898 上一页 [1] [2] |
