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1.2方法 选取同期住院健康剖宫产产妇，产前筛查病毒性肝炎HBsAg阴性、无人免疫缺陷病毒、巨细胞病毒和梅素螺旋体等感染。（1）用生理盐水冲洗干净胎盘表面的血迹。（2）用含抗生素的无菌生理盐水浸泡胎盘5～10min(抗生素混合液中含有50mg/L青霉素、50mg/L链霉素、2.5mg/L两性霉素B)。（3）将羊膜从绒毛膜分离出来，上皮面朝上放在有盖的容器内，用甘油脱水24h后更换甘油为保存液[1]，在4℃冰箱内保存。（1）切除溃疡面坏死组织：手术在显微镜下操作，确定溃疡范围。球后麻醉，用手术刀片尽量切除穿孔周围的炎性坏死组织，刮除角膜溃疡区坏死组织充分暴露溃疡面下健康角膜。（2）羊膜塞的制作：取羊膜浸泡在含2000U/mL妥布霉素的生理盐水中复水0.5h。将羊膜数次折叠，依据穿孔大小卷成羊膜塞。(3)羊膜填塞：用30号穿刺针从正常角膜缘进入前房，注入透明质酸钠形成前房，同时对嵌顿和粘连的虹膜用针头进行还纳分离。用穿刺针阻挡羊膜进入前房，把羊膜塞填塞于穿孔区至角膜全层，松紧适度，剪除多余羊膜，使羊膜塞表面平于角膜上皮层。(4)手术缝合：缝线采用10 0尼龙线，将羊膜塞对位缝合于角膜基质上，经角膜缘注入生理盐水检查呈水密性确定前房形成良好。再另取单层羊膜覆盖于角膜表面，拉紧固定于球结膜。术后用3g/L泰利必妥眼膏贝复舒眼膏加压包盖1d，第2d术眼配戴软性角膜接触镜，并根据原发病灶的病因对症用药，开放点眼。根据前房炎症反应程度给予散瞳及结膜下注射地塞米松。术后及随访需观察有无羊膜脱落、炎症反应、前房深度、虹膜粘连、视力变化等。根据羊膜覆盖角膜愈合情况摘除软镜。
2结果
术后随访11眼5mo，早期术后1d,羊膜塞无脱落，无虹膜粘连，11眼前房均形成，穿孔区密闭良好,随访期间前房深度正常且始终未消失。术后6wk均形成完好的上皮覆盖,覆盖角膜面的羊膜均在2～4wk吸收。羊膜塞与周边组织愈合良好，穿孔区角膜厚度增加，溃疡周边炎症反应明显减退，视力均有不同程度提高。虹膜与穿孔区有少许粘连1眼。术后观察5mo，羊膜塞位置正常，无排斥反应。穿孔区溃疡瘢痕愈合，周边有不同程度的新生血管长入，表面光滑，角膜厚度稳定。术后视力0.08～0.1者4眼，0.2～0.5者7眼。
3讨论
角膜溃疡穿孔是眼科临床常见疾病，及时处理角膜穿孔是预防眼内感染以及其他严重并发症发生的关键措施。对于不同的穿孔情况可采用不同的术式。有最彻底的穿透性角膜移植术治疗[2]，但其角膜材料来源缺乏，费用昂贵并有较高的排斥反应几率[3]。板层角膜移植对于较深的溃疡穿孔存在术后双前房，角膜持续水肿，上皮持续缺损。最后使植片感染溶解，使治疗失败的问题。也有报道板层移植联合层间填垫术可以解决双前房的问题[4]。单纯结膜瓣遮盖术常导致虹膜前粘连、继发性青光眼等并发症。生物胶粘合剂能暂时封闭较小的穿孔，但有可能发生继发性感染、肉芽肿性角膜炎、巨乳头性结膜炎等并发症，而且它可以作为一种抗原引起术后免疫反应的发生。
近年临床中多用羊膜移植治疗角膜溃疡及较小面积的穿孔。羊膜移植的术式有3种方法：嵌入法、覆盖法和填塞法。嵌入法是剪取适当大小的羊膜，上皮面向上与缺损部位的边缘缝合固定，目的是作为基底膜，促进上皮细胞生长；覆盖法是将羊膜覆盖在整个角膜、角膜缘及其周围，发挥其屏障保护作用。上述两者不论单层或多层覆盖对未穿孔的溃疡有明显作用，术后短期内溃疡愈合上皮完整且保持眼表稳定[5]。但对已穿孔者仅起到临时作用，得不到愈合，难免穿孔再发生。填塞法在治疗深层角膜溃疡、后弹力层突出和穿孔时，将多层羊膜填入溃疡部位，然后将最上层羊膜上皮面向上缝合固定[6]。本文溃疡穿孔的病例均用的是羊膜填塞法。羊膜作为一种理想的基质膜在促进上皮愈合，维持正常上皮表型，恢复正常眼表面组织结构中起着很重要的作用。羊膜柔韧性好，可黏附变形，无抗原性的优点使其易做成羊膜塞[7]，充分填充穿孔区而不遗留缝隙和漏洞，避免了单纯羊膜覆盖穿孔引起的再次穿孔问题，而且用羊膜作为填塞物可以不发生免疫排斥反应。通过术后随访发现,对于非中心的溃疡穿孔以及<2mm的小穿孔适用本方法。（1）羊膜塞可以牢固的长在角膜穿孔部位，但角膜周边有时会有血管长入，形成不透明的瘢痕愈合。不适用穿孔在角膜中央的患者，会影响视力。（2）对于直径>2mm的穿孔缝线跨距过大，缝线的松紧不易控制,会引起角膜变形，羊膜填塞的效果不好。(3)羊膜填塞要紧密，术中应进行角膜气密和水密性程度的确认。防止房水漏出不能形成前房。(4)缝合时，针不能穿透内皮层进入前房;缝合固定的路径要避开瞳孔区，减少经过瞳孔区的张力，力度要适中，防止过紧引起散光，过松引起羊膜脱落。本文11例患者术后均配戴软性治疗性角膜接触镜2～6wk。根据羊膜吸收情况而摘取，配戴软性接触镜可减少睑板结膜面对羊膜摩擦致过早脱落，减少缝线的刺激，防止羊膜层间积液，稳定羊膜填塞及覆盖的羊膜，利于羊膜和角膜组织融合，开放点眼时可延长药物停留时间，使药物浓度持之稳定[8]。
总之，我们认为在穿透性角膜移植材料缺乏的情况下，羊膜填塞联合配戴软性接触镜治疗<2mm的溃疡穿孔是一种简单易行、经济实用、疗效满意的治疗方法。但此方法术后角膜溃疡是瘢痕愈合，适用于穿孔区角膜非中央的患者。
【参考文献】
1尹永湘,丁亚莉.甘油保存角膜用于治疗角膜溃疡穿孔的价值.国际眼科杂志2007;7(6):17551756
2王进达.角膜溃疡穿孔的临床治疗.国际眼科杂志2006;6(5):11831185
3 Ing JJ, Ing HH, Nelson LR, et al. Tenyear postoperative results of penetrating keratoplasty. Ophthalmology 1998;105:18551865
4杨纪忠,李冰,王效武，等.角膜板层移植联合层间填垫术治疗溃疡性角膜穿孔.中国实用眼科杂志2006;24(3):261262
5谢立信,史伟云,刘艳霞,等.羊膜移植治疗早期重症眼部烧伤.眼外伤职业眼病杂志2000;22(5):483 485
6梁敏仪，李斌，余清，等.新鲜羊膜嵌入术治疗重度碱烧伤的临床观察.中国实用眼科杂志2007;25（12）：13381339
7王晶,王旭,张华，等.应用生物羊膜填塞缝合固定术治疗偏中心角膜穿孔.中国实用眼科杂志2007;25(5):527529
8李风鸣.眼科全书.第1版.北京:人民卫生出版社2002:629 上一页 [1] [2] |
