作者：范瑞，马利波，张建东，张 志，闻 矩，卢 笛
作者单位：中国辽宁省沈阳市爱尔眼视光医院
【摘要】 上睑下垂矫正手术的根本目的：提高下垂的上睑，恢复正常的睑裂高度，露出瞳孔，扩大视野，防止弱视，矫正异常形态，改善面容。既要达到功能上的恢复，又要达到美容目的。上睑下垂的手术治疗方法较多，每种方法都不是尽善尽美。本文根据手术原理对手术方式进行综述
【关键词】 上睑下垂；手术方式
Surgical treatment of ptosis
Rui Fan, LiBo Ma, JiangDong Zhang, Zhi Zhang, Ju Wen, Di Lu
Shenyang Aier Ophthalmology Hospital, Shenyang 110003, Liaoning Province, China
AbstractThe basic operation purpose of ptosis is to improve the ptotic upper eyelid, restore regular altitude of palpebral fissure, reveal pupil, expand visual field, prevent amblyopia, correct the abnormal apparence, and improve facial feature. We should not only recover the function, but also achieve cosmetology purpose. There are several operation ways of ptosis, but no one is perfect. We made a review on the operation ways according to the operation principle.
KEYWORDS: ptosis of the eyelid; operation way
Fan R, Ma LB, Zhang JD, et al. Surgical treatment of ptosis. Int J
Ophthalmol(Guoji Yanke Zazhi) 2008;8(11):23192321
0引言
正常成人睑裂高度指睁眼原位注视时，上、下睑缘中点间的距离，男性平均为7.66mm，女性平均为7.44mm，总平均为7.54mm。双眼平视时，上睑缘一般遮盖角膜上部1～2mm。儿童上睑缘位于角膜上缘，成人较之略低1～2mm。如果双眼平视上睑缘遮盖角膜上部>2mm即为上睑下垂。根据上睑遮盖瞳孔的程度来判断上睑下垂程度。轻度为上睑遮盖瞳孔1/3，中度为上睑遮盖瞳孔1/2，重度为上睑遮盖瞳孔2/3以上。轻度遮盖瞳孔1～2mm，中度为3mm，重度为≥4mm。上睑下垂是由于上睑提肌功能减弱或丧失引起上睑开合受限,可发生于单眼或双眼,常合并有其它眼部异常,如内眦赘皮、小睑裂、斜视和眼球运动异常等[1],重者可因瞳孔受遮盖而引起弱视,严重影响外观及功能。
由于上睑下垂发生原因及其具体情况各有差异，所以没有任何一种术式能适用所有上睑下垂的矫正[2]。即使被认为适用于某种情况的某种手术方法，术后效果也会有所不同。另一方面对同一患者也可能采用不同的手术方法，而获得同样良好的手术效果。所以临床上在选择手术方法时，除要求根据上睑下垂种类不同和程度差异外，必须结合术者经验及患者的具体情况来选择最佳术式。
上睑下垂手术方法虽多，但从原理分析，可归纳为三大类：增强提上睑肌力量的手术；借用额肌力量的手术；借用上直肌力量的手术[3]。现将手术治疗现状综述如下。
1增强提上睑肌力量的手术
1.1限制韧带松解术 蔡茂季等[4]经临床观察及随访,发现轻度和中度上睑下垂患者,大多数单纯行限制韧带松解,而不需要再行其它手术,就可达到永久性纠正上睑下垂。该手术方法相对较简单,手术时间短。患者所受痛苦小,疗效可靠,术后恢复快,避免了消肿时间长、眼型不自然及早期眼裂闭合不全等缺陷。
1.2提上睑肌折叠术 是提上睑肌缩短术的又一种术式。自1981年Mccord提出利用提上睑肌折叠术治疗上睑下垂[5] ,近年来国内也见报道[6，7]，但均是矫正轻、中度上睑下垂。提上睑肌折叠术是加强提上睑肌的功能保留了Müller肌的功能,矫治上睑下垂符合其生理解剖,手术操作少,手术简化,术后反应轻恢复快等优点[8],避免了提上睑肌缩短术操作较复杂、内外切口分离提上睑肌时对提上睑肌过多的损伤,也避免了额肌悬吊术不符合生理解剖且术后并发症多的缺点。
1.3提上睑肌缩短术[9，10] 是治疗轻、中度先天性上睑下垂的有效术式,对于限制韧带发育尚好的重度下垂也可以获得较好的疗效,合乎生理要求,操作较额肌瓣悬吊术简单,术中出血少[11]。仅适用双侧或单侧轻、中度上睑下垂,但要求提上睑肌必须有一定功能(>5mm) ,手术有选择性,且易出现术后过矫或欠矫、眼睑畸形等。
1.4上横韧带提吊术[12] 该术式简便快捷,组织损伤小,效果确实,优于借助额肌力量的手术[13]。术式有以下优点:(1)能保证眼睑固有的解剖的完整性；(2)术后上睑抬举运动符合生理走向；(3)该韧带有一定弹性,术后睑闭合不全3～6mo均趋于缓解；(4)手术操作简便快捷,更适用于儿童全身麻醉手术；(5)必要时术中易改换其它术式。鉴于以上优势,对于重度先天性上睑下垂及外伤性上睑下垂者应首选该术式。
1.5小切口提上睑肌腱膜修补术[14] 老年性上睑下垂是常见的老年性眼睑疾病, 不仅影响美容, 亦影响视功能。以往认为它是由于皮肤萎缩、松驰、弹性减退及眶隔薄弱、眶脂肪脱出、提上睑肌乏力所造成；目前认识到是由于提上睑肌腱膜结构改变、腱膜缺损所致[15]。除上睑下垂外往往同时伴有上睑薄弱、上眶内陷及上睑皱襞上移。提上睑肌腱膜修补术能使腱膜的病理改变得到解剖复位,同时也使上眶区凹陷畸形得到矫正,因此能获得较好的疗效。只作上睑皮肤小型切口及最小限度解剖分离,减少了手术创伤及术后瘢痕影响外观[16],缩短了手术时间,减轻了患者的不适,美容效果满意。
2将眼睑与额肌相连悬吊
2.1弗盖氏手术 可用于病情已经稳定的重症肌无力性和动眼神经麻痹性上睑下垂,虽然远期疗效较差(术后欠矫率、复发率高和眼睑运动缺陷等缺点）很难获得理想的远期疗效[17],但由于具有操作简便、恢复较快、术后反应轻和可反复多次手术等优点,容易被患者接受。
2.2 Whitnall韧带悬吊术[18] 是近5a新兴的一种手术方法。该术式无破坏性操作,保证了眼睑固有解剖特性的完整,术后上睑抬举运动符合生理走向,因其具有一定弹性,术后并发症于3～6mo均趋于缓解,必要时易于改换其它术式,为矫正中、重度先天性上睑下垂开辟了一条新思路。Whitmall韧带悬吊术对于复发病例可控性强,可重复性强,术后反应轻,非常适合于单侧上睑下垂患者。
2.3眶隔筋膜瓣与额肌瓣重叠吻合悬吊术 韩岩等[19]认为利用眶隔筋膜形成的组织瓣与额肌瓣重叠吻合悬吊缝合，保持了眼睑的原有结构，具有手术损伤轻，上睑悬吊牢固，不易复发，睑缘和重睑线弧度及外观满意，畸形矫正效果良好，优于传统的单纯额肌悬吊术和上睑腱膜瓣悬吊的方法。
2.4眼轮匝肌转位术[20] 利用眼轮匝肌条将上睑缚于额肌上。适于先天性上睑下垂，麻痹性上睑下垂。
2.5硅胶带额肌悬吊术[21] 用细硅胶袖套固定硅胶带的额肌腱膜端,其游离端暴露于眉上已缝合的切口外,若睑裂大小不满意,可通过分开额部切口,根据睑裂大小移动硅胶袖套的方法调整睑裂大小。通过硅胶带拉开上睑,解决了患者功能性视力障碍,如用于小睑裂综合征,可一次手术完成睑裂的全部矫正。但睑裂太宽的上睑下垂不宜用本手术方法。
2.6自体阔筋膜额肌悬吊术 阔筋膜取材方便,抗感染力强,具有良好的弹性及韧性,组织兼容性好,是一种理想的悬吊材料[22] 。该手术操作简单,创伤小,疗效可靠,外形自然美观,并发症少。自体阔筋膜额肌悬吊术后睑裂高度,眼睑形态稳定,优于硅胶带额肌悬吊术[23],缺点间接利用额肌收缩抬眉使睑裂开大,所以术后患者有不同程度抬眉现象,且又多作一切口,不易被患者接受。
2.7同种异体巩膜带悬吊术 该术式损伤小,睑板内、中、外均等缝合,受力均匀,使睑缘保持自然弧度,巩膜组织抗原性较弱,无刺激性,术后很少发生排斥反应；巩膜组织质地柔软,术中很容易调整；取材方便,避免缝线悬吊可能出现的远期效果不佳。
2.8同种异体硬脑膜悬吊术 硬脑膜是一种致密的结缔组织,具有组织薄,机械强度高,柔韧性好,抗感染力强等特点,其移植后刺激异体胶原纤维逐渐被吸收,最终被结缔组织替代,避免了作为异物长期存留可能导致的后期感染[24]。于亚东等[25] 认为在间接利用额肌力量的手术中,异体硬脑膜应为首选的中间物材料。
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