外伤后的眼内炎
美国医学会眼科杂志中文版 2000年第1期第14卷 编者的话
作者：陈燕
Posttraumatic Endophthalmitis
Travis A.Meredith,MD; St Louis,Mo
眼球穿通伤后眼内炎往往留下严重的且常常是毁坏性的并发症。这种感染类似于普外科污染的创伤伤口感染，其预期结果及治疗策略也必然与白内障摘除术后眼内炎有所不同。根据大的研究机构的系列调查报告，穿通伤后眼内炎发生率为3.3%～17.0%，因此，穿通伤术后眼内炎发生的可能性接近于选择性白内障手术的100倍。外伤当时的环境及情况对感染的发生率及严重性影响巨大，一系列报道证实在农村受伤的眼感染率为30%，不同于城市环境受伤的11%的感染率1。和早期的教育相反，存留异物的眼发生眼内炎的可能性比没有异物的穿通伤要大。晶状体囊破裂和初期外科处理的延误也是感染的危险因素2。
外伤后的眼内炎临床表现为各种复杂多变的症状。在一些病例中，一个看上去比较轻的外伤可能不会引起患者去就医，直到感染的症状和体征已经发展。在另一些病例中，尤其是杆菌类感染，疼痛及极度视力降低可以引起爆发性地快速发作。另外还有一些感染，特别当如果感染病原体是真菌时，可在穿通伤初期修复后数周至数月发病。
眼球穿通伤后感染的视力预后不同于手术后感染病例，一部分是因为感染细菌的种类不同。在眼内炎玻璃体切除研究(EVS)中，接近于2／3培养阳性眼显示为溶血酶阴性的葡萄球菌，这一类微生物常常伴有最佳的视力恢复3。相反，外伤后眼内炎只有1／4是这一单一病原体感染，葡萄球菌及革兰阴性菌感染为导致外伤后视力预后不好的常见原因。术后感染中比较少见有一种以上细菌的混合感染，而在农村环境下受伤的患者中,混合性感染较多发生，其发生率可高达42%1。
外伤后感染最麻烦的细菌是芽胞杆菌属。这种细菌无处不在，尤其在土壤中。它在术后眼内炎中少见，而在外伤性眼内炎中有近20%的眼中可分离到，在农村发生的外伤性眼内炎这种菌的培养阳性率为46%1。芽孢杆菌常常是从留有异物的患眼玻璃体液中分离到的。临床常常是以在外伤后最初几天内急骤恶化为特征。明显肿胀、疼痛、角膜环形浸润、高热、白细胞增多为芽孢杆菌感染眼内炎的特征，这些感染几乎均会导致失明并常以眼球痨为结局。
外伤后眼内炎的视力预后显著不同于手术后眼内炎。选择性白内障手术后，在EVS研究中，经培养证明感染眼的视力达20／40以上的占49%，20／400以上的为85%4。而在近期的外伤性眼内炎的联合系列中仅有27%的眼视力可达20／400或更好。这些显著不同的结果提示。采取和术后感染患者不同的预防及治疗方案对穿通伤后感染是必要的。
EVS研究比较了术后感染的二种早期处理方案的结果：给予所有患者眼内抗生素，一组一开始就采取三切口平坦部玻璃体切除术，另一组仅为培养的目的行穿刺活组织检查。EVS研究结果表明：一开始就做玻璃体切除术，只对视力仅存光感的患者产生较好效果。调查的结论为：除非针对早期视力已降至仅存光感的患者，早期平坦部玻璃体切除对术后感染病例不是一种常规治疗方案4。
那么对外伤性眼内炎是否也应该依照这些指导方针进行治疗?也许不必。相对于术后感染病例，早期玻璃体切除在外伤性感染病例中常是更适应的。在外伤性感染病例中，除了切除感染的玻璃体外，手术还常常具有其它目的：与感染有关系的眼球异物应尽可能地被摘除。如果晶状体囊破裂，炎症将会更加重，同时进行晶状体摘除术可去除刺激因素。我们知道，一些细菌可致外伤性眼内炎，不仅产生不良后果，而且对单用抗生素产生较大抗药性，实验室研究表明联合应用玻璃体切除和抗生素注射比单独应用抗生素对玻璃体腔的消毒作用更有效。而且，一些细菌的毒力是毒素释放引起的，早期进行玻璃体切除可以改善这种影响。
单一注射抗生素对金葡球菌、链球菌属及革兰阴性细菌的杀灭效果不及对革兰阳性非溶血性葡萄球菌那么迅速有效。因此，除早期静脉注射外，给予进一步抗生素治疗就变得很重要。实验研究表明：头孢唑啉静脉注射后能渗入伤眼5，头孢他啶及万古霉素的盐酸盐溶液能够渗入炎症眼的玻璃体而必须考虑作为辅助治疗。对于各种类型的炎症及感染模型，渗入玻璃体内的丁胺卡那霉素及硫酸庆大霉素的浓度都不能达到足够抑制许多相关病原体的最低有效浓度。在EVS研究中，没有结果证明静脉应用丁胺卡那霉素有改善术后眼内炎的治疗效果；另外，静注氨基甙类抗生素也不被推荐用作眼内感染的治疗方法4。
毫无疑问，尽管不是所有眼球破裂或穿通伤都能导致感染，但是在多数病例中，细菌都是在穿通性外伤的同时侵入眼内的。在对眼外伤创口闭合后取前房水培养的研究中，Ariyasu等6发现1／3病例培养结果阳性，而Mieler等7在有异物存留的眼球中进行玻璃体液培养28%为阳性。这些结果表明正确的预防性抗菌治疗在临床上及法医学上都是很重要的。
许多对眼科急症及外伤的教科书中建议对大部分穿通性外伤实行预防性治疗，但是还没有临床研究结果证实这种建议的有效性。因为着手组织这种临床验证工作存在着实质性的逻辑方面问题，在人身上的研究还没有提供肯定的答案。一些动物实验提示，外伤后立即静脉注射抗生素及细菌接种能减轻感染的严重性，这些结果是通过培养结果及临床炎症反应的判断得出的5，8。如果预防性静脉注射是有效的，外科处理前及早采取这种措施可能是最合理的方法。
因为面临着对破裂眼球的早期修复的技术性的挑战，而且有潜在的增多并发症的可能，对是否预防性眼内注射抗生素的决定就更为困难。如果外伤提示具有感染的高度危险，必须考虑这种预防性注射。可以引发感染的较高危险因素包括：一期伤口闭合延迟、晶状体囊破裂、农业操作中产生的外伤、留有眼内异物的外伤、或为假牙造成等。不管是革兰阴性还是革兰阳性菌感染都应该联合应用抗生素，如联合应用万古霉素及头孢他啶或丁安卡那霉素。眼内注射应注入玻璃体腔(而不是前房，因为在小的间隙内会产生高浓度)才会产生最大的保护作用，但是如果针尖不能看到时，不能进行注射。对局限在眼前段的外伤可改为频繁地强化表面抗生素。手术结束时的结膜下注射、静脉注射抗生素也能够在前房达到具有潜在治疗水平的抗生素浓度。
玻璃体切除术后，眼介质及侵入微生物得以清除，球内注射抗生素的技术问题困难较少。当需要应用眼内气泡来堵塞网膜破口时，如应用常用的抗生素剂量就可能会造成眼内的浓度问题。为避免这种情况，应在气-液交换前先注射抗生素并给予一定的弥散时间，从而使剩余液体在眼内仍形成可接受的抗生素浓度。另外一种方法是在仅留下50%气泡时注射半剂量抗生素，或在手术过程中在灌注液中应用抗生素，从而使气-液交换后，剩留的液体中仍含有抗生素。
在将来，预防及治疗外伤性眼内炎对改善这些眼的视力是毫无疑问的。外科手术时，对是否有细菌能做出更快速的诊断，可提供更加有针对性的预防措施。对毒力更大的细菌用更有针对性的治疗措施也会改善其治疗效果。就现在而言，积极地采取抗生素及外科介入是我们最好的保护性措施。
Arch Ophthalmol 1999;117∶520-521 |
