准分子激光非穿透性小梁切除术治疗原发性青光眼的疗效评价

　　眼视光学杂志 2000年第2期第2卷 论著

　　作者：宋玉伟　连浩　徐文烽　戢红

　　单位：四川省宜宾市第二人民医院眼科， 四川 宜宾　644000

　　关键词：准分子激光；治疗应用；原发性青光眼；治疗；小梁切除术

　　［摘　要］　目的:探讨准分子激光治疗原发性青光眼的效果。

　　方法:原发性青光眼57眼，其中50眼为宽角型青光眼，7眼为窄角型青光眼，用ArF准分子激光行巩膜瓣下巩膜造瘘。

　　结果:57眼术前平均眼压33.23±18.45mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，术后平均15.23±6.45mmHg。治疗前后眼压差异具有显著性意义(P＜0.001)。5眼窄角型青光眼术后眼压波动较大，其中2眼改行小梁切除术。术后视力保持或改善占87.7%,前房深度、视野及视杯无明显改变，无1例出现较严重的术后并发症。

　　结论：准分子激光非穿透性小梁切除术是一种治疗原发性开角型青光眼行之有效的手术方法。

　　［中图分类号］　R775.2；R779.63　　［文献标识码］　B　　［文章编号］　1008-1801(2000)02-0108-02

　　Clinical evaluation of the non-penetrating trabeculectomy in treating primary glaucoma by excimer laser

　　SONG Yu-wei（Department of Ophthalmology, the Second People`s Hospital of Yibin City, Sichuan 644000）

　　lIAN Hao（Department of Ophthalmology, the Second People`s Hospital of Yibin City, Sichuan 644000）

　　xU Wen-feng（Department of Ophthalmology, the Second People`s Hospital of Yibin City, Sichuan 644000）

　　Abstract:　Objective：To study the efficacy of primary glaucoma treatment by excimer laser.Methods：57 eyes of primary glaucoma among which 50 eyes were the wide-angle glaucoma, and 7 eyes were the narrow cleft glaucoma, were treated by sclerostomy under the scleral flap, using NIDEK-EC 5000 ArF excimer laser. Results：The average intraocular pressure of 57 eyes were (33.23±18.45)mmHg preoperatively, and were (15.23±6.45)mmHg postoperatively. The difference was statistically significant(P＜0.001). The intraocular pressure of 5 eyes of narrow cleft glaucoma were abnormal, of which 2 eyes were retreated by trabeculectomy. The VA of 87.7% cases tended to be stabilized and improved slightly after laser treatemtn, and the anterior chamber depth, the visual field and the optic cup had no obvious changes. None showed serious postoperative complications. Conclusion：The non-penetrating trabeculectomy by excimer laser is an effective procedure for the treatment of primary open-angle glaucoma.

　　Key words:　 excimer laser/therapy use; primary glaucoma/therapy; trabeculectomy

　　原发性青光眼以往多用传统的小梁切除术治疗，近几年采用准分子激光治疗，效果明显。 我们从1996年6月至1998年6月也用准分子激光治疗原发性青光眼34人(57眼)，取得满意疗效，现报道如下。

　　1　材料和方法

　　1.1　一般资料　男29眼(18人)，女28眼(16人)，年龄18～71岁，平均40.9岁。房角检查按Scheie分类法，其中50眼为宽角型青光眼（wide-angle glaucoma）,7眼为窄角型青光眼(narrow cleft glau-coma)。术前视野检查，2眼无明显改变、14眼周边视野缩小20°～30°、7眼生理盲点扩大、弓形暗点21眼、鼻侧阶梯6眼、管状视野3眼、其它4眼。全部病例均经局部药物治疗眼压仍反复升高或难于坚持用药者；无手术禁忌证；患者自愿。

　　1.2　治疗方法　 0.5%地卡因表面麻醉后,作颞上方穹窿为基底之结膜瓣,于结膜瓣及巩膜间放置0.4mg/ml丝裂霉素4分钟,生理盐水冲冼残液。作1/2厚、边长4mm三角形半层巩膜瓣，于内层巩膜瓣角巩膜缘处用NIDEK EC-5000型ArF准分子激光作2mm×1mm矩形切削。激光参数：切削率0.6μm/scan，频率30Hz。用吸血海绵吸湿，切削至近小管组织及小梁附近，可见前房水渗漏聚集，此时停止操作，即可避免角巩膜缘全层穿透，保留残膜，巩膜瓣复位固定，术后滴用抗生素及糖皮质激素滴眼液。术后随访时间2～24月，平均11.8个月。随访内容：视力、裂隙灯、眼底镜检、前房深度(NIDEK UP-1000型眼科A超)、视野(Goldman视野计)、眼压(NIDEK NT-1000气压眼压计)。

　　2　结果

　　2.1　眼压　57眼术前平均眼压33.23±18.45mmHg（1mmHg=0.133kPa）,术后控制在8.63～27mmHg，平均15.23±6.45mmHg,平均眼压下降18mmHg，术前、术后眼压差异有显著性意义(P＜0.001，配对t检验)。宽角型青光眼50眼，术前平均眼压32.03±17.48mmHg，术后14.48±4.73mmHg，3眼术后早期出现眼压波动。窄角型青光眼7眼，术前平均眼压42±16.73mmHg, 术后20.55±7.8mmHg，5眼术后眼压波动较大，用药后2眼仍反复发作，改行小梁切除术。

　　2.2　视力　57眼术前最佳矫正视力平均为4.96, 术后平均为4.99，视力提高24眼，降低7眼，26眼无明显改变 ，视力保持或改善占87.7%，与术前差异具有显著性意义(P＜0.05)。

　　2.3　前房　57眼术后随访未见前房出血、瞳孔变形、虹膜损伤，晶状体无明显混浊。术后连续3天及2个月时前房深度与术前差异无显著性意义（配对t检验），无1例浅前房或前房延缓形成（见附表）。

　　2.4　滤过泡　滤过泡按Kronfeld法分为四型，57眼中Ⅰ型8眼、Ⅱ型35眼、Ⅲ型14眼，无1例滤过泡炎及明显的滤过泡渗漏现象。

　　2.5　视野及眼底检查　手术前后视野及视杯无明显改变，无脉络膜脱离及视网膜出血。3　讨论

　　ArF准分子激光为光化学反应断键产生切削作用，其切削量精确，切面光滑，可准确开放schlemm管，周围组织损伤小，减少了schlemm管闭合的可能，并可形成一光滑的巩膜层间隧道，有利于形成更理想、稳定的房水引流。经动物实验证实，对开角型青光眼的治疗更加安全、有效［1，2］，并取得初步的临床效果［3，4］。本文采用经外路激光巩膜造口，术中不进入前房操作，最大限度保留了眼内正常生理解剖结构，巩膜造口定位简便、准确。术中在滤过道内口保留一角巩膜缘残膜，利用其渗漏作用达到引流效果，起到限制性引流作用，同时因本术式不进入前房，无眼内组织损伤之虑，对房水眼内循环通路无影响，维持了晶状体的正常营养代谢，有效地改善了激光巩膜造口术存在的一个共同问题：造口无保护瓣，使眼内外直接交通，导致术后早期前房迟缓形成、浅前房、低眼压和眼内炎等常见术后并发症。本组病例术后眼压维持良好，平均下降18mmHg，仅8眼出现眼压明显波动，其中5眼为窄角，2眼用药后眼压仍反复升高，房角镜检查发现术区局部虹膜小梁前粘连，估计与房角较窄有关。术后3月行小梁切除术，未发现明显残膜穿透，同时也观察到巩膜层间滤过道光滑，组织愈合反应轻微。术后视力保持或改善占87.7%，与术前比较具有显著性差异，视杯及视野损害无明显继续发展，说明本术式可有效地阻止或减缓眼底的进一步损害。本文57眼术后滤过泡分型，Ⅰ、Ⅱ型共43眼，Ⅲ型14眼。Ⅲ型滤过泡患者，其治愈率可达85.7%，是否因为局部损伤小，愈合反应轻微，Schlemm管准确开放，从而获得部分内引流的结果还待进一步探讨。

　　本术式较好地保持了眼球的正常生理解剖结构，对于宽角型青光眼，随访结果显示并发症少、轻微，优于其它青光眼滤过性手术。术中7例窄角型青光眼，术后平均眼压处于临界值高限，5眼术后眼压出现较大波动，用药后仍有2眼改行小梁切除术，故不适宜于窄角型青光眼的治疗。本文病例平均随访时间仅11.8个月，术后长期疗效还待进一步观察。

　　作者简介：宋玉伟(1954-)，男，四川省宜宾市人，宜宾市第二人民医院眼科副教授，主要从事眼屈光学及青光眼的临床和教学工作。

　　参考文献

　　［1］　Allan BD,Van saarloos PP,Cooper RL,et al.193nm excimer laser sclerostomy using a modified open mask delivery system in rhesus monkeys with experimental glaucoma［J］.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,1993,231(11):662-666.

　　［2］　Muller-Stolzenbung N,Von Haeblen M,Buchwald HJ,et al.Ab-interno sclerostomy with the excimer laser via aquartz fiber in albino rabbits［J］.Fortschr Ophthalmol,1991,88(6):762-769.

　　［3］　Traverso CE,Muriaaldo U,Di Lorenzo G,et al.Photoablative filtration surgery with the excimer laser for primary open-angle glaucoma:a pilot study［J］. Int Ophthalmol,1992,16(4-5):363-365.

　　［4］　Kampmeier J,Schutte E,Schroden D,et al.Excimer laser sclerostomy of secondary glaucome［J］.Ophthalmologe,1993,90(1):35-39.

　　收稿日期：1999-08-23；修回日期：2000-01-11

　　riaaldo U,Di Lorenzo G,et al.Photoablative filtration surgery with the excimer laser for primary open-angle glaucoma:a pilot study［J］. Int Ophthalmol,1992,16(4-5):363-365.

　　［4］　Kampmeier J,Schutte E,Schroden D,et al.Excimer laser sclerostomy of secondary glaucome［J］.Ophthalmologe,1993,90(1):35-39.