影响眼球穿孔伤后化脓 性眼内炎治疗效果的因素分析
眼科研究 2000年第1期第18卷 临床研究
作者：张梅 林晓峰
单位：广州，中山医科大学中山眼科中心 510060
关键词：眼球穿孔伤；眼内炎；预后
摘要 目的探索影 响眼球穿孔伤后化脓性眼内炎预后的因素。方法回顾性分析伤口大小、异物存留、晶状 体损伤和病原学等因素对该病预后的影响。结果伤口大小、异物存留与否或是否合并晶 状体 损伤的病例其预后无统计学差异。49％的病例发现病原体，其中感染G＋球菌占61％ ，G－杆菌占17％，真菌占11％，混合感染占11％。与G＋球菌感染相比，G －杆菌感染之眼内炎预后较差。结论伤口大小、异物存留与否及是否合并晶状体损伤对 该病的预后无明显影响，感染病原体种类影响该病的预后。
分类号 R779．1
The factors which affect the prognosis of endophthalmitis after penetrating eye i njuries
Zhang Mei Lin Xiaofeng
（Zhongshan Ophthalmic Center，Sun Yat-sen Universit y of Medical Sciences，Guangzhou 510060）
Abstract ObjectiveTo evaluate the relative fact ors that affect the prognosis of endopht halmitis after penetrating eye injuries． MethodsForty-nine patients with endoph thalmitis after penetrating eye injuries were analyzed to evaluate the relations hip be tween the prognosis and some factors suc h as wound size，intraocular foreign body （IOFB） retaining，lens rupture and microo rganism respectively．ResultsFrom the a spect of prognosis，no statistical differ ence was found between the cases with bi g wound and small wound，cases with IOFB and without IOFB，cases with lens rupture and without lens rupture．Pathogen could be found in 49％ cases．Among them，61％ ca ses were infected by G＋ coccus，17％ case s were infected by G－ bacillus，11％ case s were infected by fungus and 11％ were c ombined infections．Compared with cases o f G＋ coccus infection，the prognosis was very poor in the cases of G－ bacillus infection．ConclusionWound size，IOFB an d lens rupture have little effect on the prognosis of this disease，while the kin d of pathogen can affect the prognosis g reatly．It would be very important to lea rn the kind of pathogen in the early sta g e and choose effective medicine accordin g to the pathogen type for the treatment of endophthalmitis after penetrating ey e injuries．
Key words penetrating eye in jury endophthalmitis prognosis
化脓性眼内炎是眼球穿孔伤后严重的并发症。了解哪些因素对该病的预后起决定性作用可为临床医生治疗这一类疾病提供指导。本研究收集了我中心眼外伤区近3年来49例眼球穿孔伤后发生化脓性眼内炎的病例，分析了病程中多种因素与疾病预后的关系，希望能为临床上该病的诊疗提供一定的帮助。
1 资料和方法
1．1 病例资料
1996年1月至1998年9月入住我院眼外伤区的眼球穿孔伤后临床诊断为化脓性眼内炎者49例(49眼)。其中男43例，女6例；年龄1～56岁，平均22．3岁；右眼27只，左眼22只。
1．2 病原学检查
部分手术病人取房水和／或玻璃体行病原学检查。检查方法有：(1)细菌、真菌涂片；(2)细菌、真菌培养加药敏；(3)HE、Grans及Gimsa染色检查。
1．3 治疗
手术：对有手术指征的病人用抗生素前行玻璃体腔取材加眼内注射抗生素和／或经扁平部玻璃体切除术加眼内注射抗生素。
局部用药：频滴广谱抗生素，结膜下注射抗生素，必要时加用糖皮质激素(滴眼或结膜下注射)。
全身用药：先根据临床诊断静脉滴注广谱抗生素或抗真菌药，获得药敏结果后根据药敏结果用药。除了少数轻症病例仅采用局部加全身用药以外，对大部分病例均尽快实施了手术治疗，辅以局部加全身用药。
1．4 转归标准
按以下的归类标准来判断预后：Ⅰ．治愈：炎症控制、脱残(视力0．05及其以上)。Ⅱ．保留眼球，视力低于0．05。Ⅲ．眼球萎缩或眼内容摘除(因病例缺乏长期追踪，那些视网膜不能复位的病例归于此类)。Ⅳ．发展为全眼球炎、眶蜂窝织炎、败血症。
2 结果
2．1 伤情
伤口大小 小伤口：找不到伤口者6例，≤3mm、可自行闭合者30例，两者共36例(73%)。大伤口：＞3mm，需手术缝合者13例(27%)。
损伤范围 无晶状体损伤(单纯损伤)：30例(61%)。合并晶状体损伤：19例(39%)。
异物存留 异物伤19例(39%)，其中玻璃体腔内异物16例(15例为金属，1例为玻璃)，前房异物3例(2例为睫毛，1例为植物性)。
2．2 转归
4例幼儿患者视力检查不合作，且未发生视网膜脱离，不能分辨其为Ⅰ或Ⅱ类病例，因而在分析转归时共有45个病例。Ⅰ类转归：11例，占22％。Ⅱ类转归：28例，占57%。Ⅲ类转归：6例，占12%。
有4例发生全眼球炎、眶蜂窝织炎，但均被控制。这4例中有3例为G－杆菌，另1例未查出病菌。
2．3 并发症
18%(9／49）的病例发生视网膜脱离，1例继发青光眼，1例黄斑皱褶，1例角膜血染。发生视网膜脱离的患者，有78％（7／9）是由于有异物存留和／或合并晶状体损伤，其中56％(5／9）视网膜未能复位。
2．4 伤情与疾病预后关系的分析
45例可判断转归的病例进入该统计分析，采用SPSS统计软件，χ2检验。结果显示伤口大小、异物存留与否及是否合并晶状体损伤，对预后的影响无显著差异(P＞0．05），结果见表1～3。
2．5 病原学检查及其与疾病预后的关系
37例进行了病 原学检查，其中18例为阳性结果(总阳性率49%)。各种检查方法的阳性率为：玻璃体涂片2 0％(4／20），培养34％(12／35）；房水涂片0%(0／3），培养25%(1／ 4） ；玻璃体病理检查（HE、Grans和Gimsa染色)60％（6／10）。在这些病 原学检查为阳性的病例中，G＋球菌感染占61％(11／18），其中腐生葡萄球菌5例 ，表皮葡萄球菌3例，二者共占44％(8／18）；G－杆菌感染17％（3／18）； 真菌感染占11％（2／18）；混合感染占11％（2／18），其中1例为枯草杆菌并 真菌感染，1例为G＋球菌并真菌感染。91％（10／11）的G＋球菌感染发病时 间在3天以后；67％（2／3）的G－杆菌感染及1例枯草杆菌并真菌感染的病例于1天 内发病。大多数G＋球菌感染的病例预后较好，除1例最后视力为无光感，1例并发视网膜 脱离以外，82％（9／11）的病例为Ⅰ或Ⅱ类转归，其中3例获得了0．05以上的视 力，最好的为0．2；病程中无1例发生全眼球炎或眶蜂窝织炎。而4例G－杆菌(3例单纯 感染，1例混合感染)中有3例(75%)最后为无光感(另1例查视力欠合作)，而且这4例中有3例 在病程中发生眶蜂窝织炎。
3 讨论
眼球穿孔伤后化 脓性眼内炎是眼球穿孔伤十分严重的合并症，治疗困难。其发生率各家报道不一，为2．4 ％～17％［1，2］。发生率的不同可能与各地的生活环境、致伤原因及医疗水平 不同有关。国内尚缺乏 这方面报道。在本研究中我们发现，眼球穿孔伤后发生化脓性眼内炎的患者中，男性占了大 多数87%，其中大部分为从事体力劳动的青壮年，眼内炎后导致的低视力严重地影响了这些 青年人的劳动能力；在这50例患者中12岁以下的儿童有20例，亦占了相当大的比重。
3．1 伤口大小、异物存留、及晶状体损伤对疾病预后的影响国外 有学者认为大伤口、异物存留及晶状体损伤会增加眼内炎发生的可能性，但亦有学者的研究 不支持此观点［3，4，5］。一旦眼内炎发生，这些因素是否会影响其预后尚未见 报道。理论上讲，大伤口更严重地破坏眼的防御功能，大伤口和异物存留可能增加眼内的感 染源，而晶状体损伤，晶状体蛋白溢出会导致过敏性葡萄膜炎的发生而促进或加重感染性眼 内炎的发生。但我们的分析结果表明，不论这些因素是否对眼内炎的发生有促进作用，一旦 发生眼内炎，大伤口、异物存留及晶状体损伤对疾病的预后均无明显影响。国外有研究报道 手术是否及时(≤24h)对该病的预后具有重要的影响［3］，但由于大 多数患者来我院就诊时已超过24h，所以无法进行统计分析比较手术时机对预 后的影响。
3．2 病原学对疾病预后的影响
病原学的研究结果显示：49％的病例 检出病原体，这一结果与Alfaro的报道基本一致［6］。3种检查中，玻璃体 病理检查(HE、Grams和Gimsa染色)的阳性率最高，但玻璃体、房水的培养可同 时检 出具体的菌种和药敏，因而能够更好地指导临床用药。
结合病原学检查结果及临床表现， 我们不难发现，眼球穿孔伤后眼内炎的发生以G＋球菌感染为多，但G－杆菌感染的预 后较差。与皮肤、内脏的葡萄球菌感染不同，G＋球菌所致的眼内炎多为腐生葡萄球菌（ 5／11)和表皮葡萄球菌(3／11)。这两种凝固酶阴性的葡萄球菌所致的眼内炎起病较 晚，发展相对缓慢，经治疗后预后较好。而G－杆菌所致的眼内炎则起病急、发展快，破 坏严重。49例病例中有4例在病程中曾出现全眼球炎、眶蜂窝织炎，其中有3例是G－杆菌 感染；而在4例明确为G－杆菌的病例，有3例发生眶蜂窝织炎。对这些病例我们在很短期 内施行了经扁平部玻璃体切除和眼内注药，虽然能控制炎症，但很难保存视力，本组病例中 几乎所有G－杆菌所致的眼内炎最后均为无光感。
我们认为，和机体其它部位的感染一 样，眼内炎也是一个机体与病原体之间相互较量的过程。Rubsamen曾发现在病原学 检查为阳性的病例中仅35%发生眼内炎［7］。这说明机体对外来的感染源具有一定 的抵抗能力和清除能力。因此我们推测，眼球穿孔伤后眼内炎的发生是机体和病原体较量失 衡的结果。从本研究中我们可以看到，条件性致病菌占有相当大的比重(44％，8／18 ），所以在眼球穿孔伤后眼内炎的发生可能与局部免疫功能的破坏有关，其中是否存在 全身免疫功能的异常尚需要进一步研究证实。
本研究的结果提示，眼球穿孔伤后眼内炎的 预后主要取决于病原体的种类，因而针对病原体的种类选择敏感的抗生素是十分重要的。然 而，临床上病原学检查的阳性率仍不理想，限制了该病治疗水平的提高。如何提高病原学检 查阳性率是提高化脓性眼内炎临床诊疗水平的当务之急。
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收稿：1999－01－28
修回：1999－10－09
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