角膜移植、白内障摘出、人工晶体植入三联手术的临床疗效观察

　　眼视光学杂志 1999年第4期第1卷 经验交流

　　作者：韩真真

　　单位：温州医学院附属二院眼科(325027)

　　角膜移植、白内障摘出、人工晶体植入联合手术不仅使角膜疾患合并白内障的患者术后即见光明，还可避免分次手术对角膜内皮带来的损伤［1］。但在联合手术时，重视病例选择、术中并发症的预防及术后处理，是手术成功的保障。近年来，我们对4例病人进行联合手术，效果良好，报道如下。

　　1　对象和方法

　　1.1　临床资料　病人为1994～1999年住院患者，女3例，男1例；年龄52～65岁；3例为双眼发病，1例为单眼发病。其中角膜基质炎2例(1例为梅毒性)；病毒性角膜炎1例；角膜溃疡穿孔1例(细菌性角膜溃疡并发霉菌感染)。3例伴有屈光不正(病史及眼轴测量证实)。术前视力为：光感1例、指数/10cm～1m 3例。

　　1.2　手术方法　术前常规降眼压，作好充分的局部麻醉，行上下直肌固定缝线。受体的植床孔径为7.2～7.5mm，供体植片为7.5～7.7mm，受体植床开天窗后以微型剪剪开晶体前囊，注水针头或粘弹剂分离晶体核，以注水圈套器套出晶体核，双管灌洗针赶洗干净晶体皮质，囊袋内注入少量的粘弹剂，植入人工晶体，将大于植床孔径约0.2～

　　0.3mm的供体植片覆盖于植床，以10-0的尼龙缝线间断缝合4针，再作创口连续缝合，缝合完毕末结扎终末缝线时，以双管灌洗针自创口进入前房灌洗净前房残留的粘弹剂，将各针连续缝线牵拉匀称，向前房注入BSS，恢复前房至适当深度，结扎缝线。术毕结膜下注庆大霉素2万单位，地塞米松2.5mg，包双眼术后常规换药处理。

　　1.3　结果　术后角膜植片4例均透明，前房深度正常未见渗出病变，瞳孔圆。人工晶体位置正，眼底呈高度近视改变2例。出院时裸眼视力0.12～0.15 2例；0.2～0.3 2例。术后随访期最长28个月，最短4个月，矫正视力最好为0.5，其中1例角膜溃疡患者术后2个月角膜内皮出现斑点状混浊，前房出现细胞浮游(考虑为霉菌复发)，经二性霉素B局部滴眼及结膜下注射治疗，症状不能控制，终因患者住山区经济困难未再就诊而失访，不知预后。1例病毒性角膜炎患者术后1个半月旧病复发，经抗病毒药物治疗，植片恢复透明，至今未再复发。

　　2　讨论

　　2.1　病例选择　需行角膜移植、白内障摘出、人工晶体植入三联手术的患者，首先要查其视功能，必要时行眼电生理检查。其次需查其有否产生术后排斥反应的高危因素：包括角膜新生血管、角膜缘干细胞情况［2，3］。第三要查角膜病的现状，除非已穿孔的急症，一般宜在静止期手术。

　　2.2　手术要点　①术前降低眼压，做好充分的局部麻醉是手术顺利进行的保证之一。②娩晶体核与囊袋内皮质清除时可以粘弹剂先分离再赶洗，可以避免后囊破裂玻璃体脱出，又可减少术后残留皮质所致虹膜炎、瞳孔粘连等并发症。③人工晶体植入后以粘弹剂分隔覆盖的角膜植片，保护植片内皮免受损伤。④4针间断缝线加连续缝线的匀称分布缝合及术终恢复前房至适当深度后再结扎终末缝线，可降低术后散光度数。

　　2.3　对原发角膜病及三联术后排斥反应的治疗　角膜移植术后排斥反应的产生与术前角膜病患的原因密切相关，因为该类患眼角膜新生血管多，眼前段炎症介质增加，术后并发症增多。所以，病毒性角膜病变即使是静止期手术，术后也要辅以抗病毒药物治疗，因为手术创伤将诱发原发角膜疾患。对合并真菌感染的角膜病变，除术中采取抗真菌药物外，术后更要密切观察，以避免手术失败。本组一例术后真菌复发患者即是术后没有追踪用药的结果。对术后排斥反应除应用激素外，宜早期加用免疫抑制剂如环孢霉素A等。

　　参考文献

　　1　孙秉基，徐锦堂主编.角膜病的理论基础与临床.北京：北京科学文献出版社，1994.470

　　2　史伟云，谢立信.高危角膜移植.中国实用眼科杂志，1998，16∶712

　　3　Boisholy HM,Bernard PM,Duke I,et al.Effect of factors unrelated to tissue matching on corneal transplant endothelial rejection.Am J Ophthalmol,1989,107∶647