作者：王开杰，朱思泉，王宁利，董喆，翟长斌，王俊，郝晓琳    作者单位：首都医科大学附属北京同仁医院，北京同仁眼科中心，北京 100730

    【关键词】  高度近视；晶体，人工；有晶状体眼

    有晶状体眼人工晶状体（phakic intraocular lens，PIOL）植入术已有50年的历史，近10年发展迅速，目前已成为矫正屈光不正的一项新技术，主要有虹膜固定型PIOL、房角支撑型PIOL及后房型PIOL三种类型，其中虹膜固定型PIOL与同类相比，具有居中性及矫正效果好、并发症相对较少等优点，更受学者们的关注。现对2005年6月至2007年6月行Verisyse PIOL植入矫正高度近视患者32例（53眼）进行临床分析，结果报告如下。

    1  资料和方法

    1.1  临床资料  选取2005年6月至2007年6月于北京同仁医院白内障中心行Verisyse PIOL植入矫正高度近视患者32例（53眼）。其中男性11例（14眼），女性21例（39眼）；年龄19～40岁，平均31.2岁。术前屈光度数为-8.25～-28.00 D，散光度数为0～-3.5 D，裸眼视力为0.02～0.4，最佳矫正视力为4.5～5.2。所有患者均于术前签署了知情同意书。

    入选标准：①年龄18～45岁之间。②近视屈光度数>-6.0 D且不宜行准分子激光原位角膜磨镶术者。③近视屈光度数年增加量<1.0 D。④眼前节正常且前房深度>3.0 mm。⑤角膜内皮细胞计数>2500个/mm2。⑥视网膜无干性裂孔和格子样变性灶，或已行眼底激光治疗。⑦排除前房角黏连、眼压>21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)者，以及合并白内障、视网膜脱离及影响视力的角膜混浊、圆锥角膜、葡萄膜炎等眼部疾病者。

    1.2  检查方法  经散瞳检影验光和正常瞳孔插片复验，取正常瞳孔状态下可获得最佳矫正视力的最低近视屈光度数为手术预矫屈光度数；超声生物显微镜（TOMEY UD6000）测量前房深度；角膜曲率仪（CANON RK-F1）测量角膜屈光力；角膜地形图仪检查角膜的形态，非接触式眼压计测量眼压，角膜内皮仪（TOPCON SP2000P）分析角膜内皮细胞的数量和形状；并行常规裂隙灯显微镜、散瞳眼底检查。

    1.3  Verisyse PIOL  Verisyse PIOL光学部为凹凸形设计，材料为聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)，全长8.5 mm，光学区直径有5 mm/6 mm两种，光学区直径为5 mm的PIOL矫正近视屈光范围为-3．0～ -23.5 D；6 mm的PIOL矫正近视屈光范围为     -3．0～-15.5 D。

    PIOL屈光度采用专用计算软件VeriCalc 1.1输入屈光度、前房深度及角膜曲率直接得到。

    1.4  手术方法  手术由同一位医生完成。术前30 min常规缩瞳，表面麻醉下于12点钟位做长约5.5～6.5 mm的主切口（角膜缘或巩膜隧道切口），注入黏弹剂，并分别在10点和2点钟位做长约1.2 mm透明角膜辅助切口，主切口植入PIOL后旋转至水平位，用植入镊夹住晶状体，同时用虹膜固定针通过辅助切口分别将鼻侧和颞侧少量中周部虹膜挑起，钳夹于PIOL襻的“爪”缝中，清除黏弹剂后切口自闭。

    1.5  术后随访  分别于术后第1天、第1周、第1个月、第3个月及第6个月进行随访，行裂隙灯显微镜和检眼镜检查，裸眼视力（uncorrected visual acuity，UCVA）、最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、屈光状态、眼压及角膜内皮计数，观察并处理手术并发症。

    1.6  统计学方法  本研究计量资料采用随机区组设计方差分析并两两比较，计数资料采用χ2检验。

    2  结果

    2.1  视力（见表1）  术后第3、第6个月，全部患者裸眼视力均≥4.7，最佳矫正视力≥4.9者均占84.9%(45/53)，裸眼视力和最佳矫正视力均较术前明显提高，且差异具有统计学意义（P<0.05）；裸眼视力≥术前最佳矫正视力者术后第6个月时占69.8%(37/53)；术后最佳矫正视力较术前无1眼下降，其中提高2行及2行以上者第3和第6个月时均占39.6%(21/53)。

    2.2  屈光度（见表2）  屈光度以等值有效球镜表示，术后屈光度较术前均明显减少，且差异具有统计学意义(P<0.05)，第3和第6个月比较，差异无统计学意义；术后第6个月，90.6%(48/53)患者的屈光度在预期屈光度±1.0 D之内。

    2.3  眼压（见表2）  术后第2周，有1例（2眼）眼压升高至28 mmHg，房角镜检查房角开放并且小梁网色素较术前未见增加，经停用糖皮质激素滴眼液和局部应用降眼压药后，眼压恢复正常，随访期间，眼压平稳。整体眼压术后第3、第6个月与术前相比，差异无统计学意义(P>0.05)。

    2.4  角膜内皮细胞计数（见表2）  随访6个月，未见明显角膜内皮细胞丢失，术后第3、第6个月与术前比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

    2.5  并发症  53眼均成功植入Verisyse PIOL，随访期间未发现角膜透明度下降、白内障、眼内炎性反应、眼压持续升高、青光眼及视网膜脱离等并发症的发生。术后第1天，有15只眼出现瞳孔轻度椭圆形，1周后均恢复正常；1眼第3个月时出现PIOL后表面色素沉着（主诉有眼部外伤史），但未随时间增加；第6个月时14眼（26.4%）虹膜夹持部色素脱失，后期随访无明显加重；15眼（28.3%）主诉下方视野有眩光或光晕。

    3  讨论

     有晶状体眼虹膜固定型PIOL植入术矫正高度近视，不在原有的屈光间质上进行重塑，而在角膜和晶状体之间植入一个人工的屈光间质，保证了屈光组织良好的光学特性，尤其对于临床应用准分子激光原位角膜磨镶术受限或效果欠佳的高度近视眼患者，眼内屈光手术更显示出较强的优势。

    本研究通过对高度近视患者虹膜固定型PIOL植入术后的临床观察，发现其在矫正高度近视方面具有良好的安全性、有效性和可预测性。

    虹膜固定型PIOL植入术后眼内安全性是大家最为关注的问题之一，本研究选用Verisyse PIOL改良了以往同类PIOL的不足，光学区设计由双凹形改良为凹凸形，并且增加光学区的直径及降低PIOL边缘的突出程度，使其与角膜和晶状体保持一定的安全距离，保证了手术的安全性。对于角膜内皮细胞的损伤，目前国外提供的数据尚存在一定的争议。Landesz等[1]报道，术后存在进行性角膜内皮细胞丢失，6个月时为5.5%，12个月为7.21%，2年为9.1%；然而Pop等[2]对765只眼睛随访2年未见角膜内皮细胞下降。同样，在本研究中也未发现明显的角膜内皮细胞丢失。另外，Menezo等[3]研究发现术后2年角膜内皮六边形细胞的比例以及细胞大小的变异系数已接近于术前水平，这说明手术创伤本身可能是虹膜固定型PIOL植入术后角膜内皮损伤的主要原因，当然远期的改变有待进一步观察。

    术后裸眼视力是评价屈光手术有效性的一个重要指标[4]。本研究结果显示，术后3至6个月，全部患者裸眼视力均≥0.5，且大多数患者超过术前的最佳矫正视力，可见术后由于消除了框架眼镜的小视效应和球镜像差，裸眼视力明显提高。最佳矫正视力也均保持不变或得到不同程度的提高，其中提高2行或2行以上者占39.6%，这与屈光性PIOL具有良好的光学质量及较大的视网膜成像放大率有关[5]。在可预测性方面，本研究显示，术后第6个月，90.6%患者在预期屈光度±1.0 D之内，第3个月与第6个月比较，差异无统计学意义，可见其具有较好的预测性和屈光稳定性。

    术后眼压升高常常由于黏弹剂残留引起，一般发生在术后6～24 min，24～72 h降至正常[6]，本研究中术后第1天无1例出现眼压升高，这与本研究选用的黏弹剂（Healon GV）有关，其内聚性好，容易冲出，且术毕应尽量清除。此外，值得注意的是高度近视患者本身易发生激素性青光眼[7]，在本研究中有1例（2眼）术后1周出现眼压升高，房角镜检查房角开放，PIOL襻未与小梁网接触，并且目前尚无足够的资料证明屈光性PIOL植入影响术眼的房水流出系统，因此考虑为激素反应性眼压升高。经停用糖皮质激素滴眼液和局部应用降眼压药后，眼压恢复正常，随访期间眼压平稳。因此在临床过程中，对前房型PIOL植入术后青光眼的发生不能仅仅归因于PIOL，而且要考虑到高度近视病变本身。

    本研究中有14眼出现虹膜夹持部色素脱失，其主要发生于该项手术开展的初期，由于手术技术不够熟练，在PIOL固定时过度牵拉虹膜引起。随着术者对手术的熟练掌握，其发生率逐渐降低，国外也见类似的报道[8]，但是随访未见进行性加重，且不会影响虹膜血液循环[4]。

    眩光和光晕是PIOL植入术后最为常见的并发症。本研究发现15眼术后主诉有眩光或光晕，其中10眼植入的是光学区直径5 mm的PIOL，认为原因主要有：?譹?訛PIOL光学区太小或暗环境瞳孔太大。?譺?訛PIOL偏中心。?譻?訛瞳孔的变形。因此若术中发现PIOL偏中心或者固定状况不佳，应重新固定，以保证PIOL居中性及稳定性。在术前应评估暗适应状态下的瞳孔直径，尽量选择瞳孔直径小于PIOL光学区直径的患者，这是我们预防眩光和光晕的一个重要的防范措施，当然这不是手术的绝对禁忌证，较之患者术后视力的显著提高，眩光并非完全不可接受，但应在术前明确告知患者其发生的可能性。

    综上所述，有晶状体眼虹膜固定型PIOL植入矫正高度近视安全、有效且预测性好，在术后裸眼视力大幅度改善的同时，保留原有的调节功能，是角膜屈光手术的有益补充，但由于本研究病例数量较少，且随访时间尚短，其远期疗效有待于进一步观察和研究。

    【参考文献】

     [1] Landesz M， Worst JG， van Rij G. Long-term results of correction of high myopia with an iris claw phakic intraocular lens[J]. J Refract Surg，2000，16(3)：310-316.

    [2] Pop M， Payette Y. Initial results of endothelial cell counts after Artisan lens for phakic eyes： an evaluation of the United States Food and Drug Administration Ophtec Study[J]. Ophthalmology，2004，111(2)：309-317.

    [3] Menezo JL， Cisneros AL， Rodriguez-Salvador V. Endothelial study of irisclaw phakic lens： four year follow-up[J]. J Cataract Refract Surg，1998，24(8)：1039-1049.

    [4] Pe′rez-Santonja JJ， Alio′JL， Jime′nez-Alfaro I et al. Surgical correction of severe myopia with an angle-supported phakic intraocular lens[J]. J Cataract Refract Surg，2000，26(9)：1288-1302.

    [5] Applegate RA， Howland HC. Magnification and visual acuity in refractive surgery[J]. Arch Ophthalmol，1993，111(10)：1335-1342.

    [6] Lovisolo CF， Reinstein DZ. Phakic intraocular lenses[J]. Surv Ophthalmol，2005，50(6)：549-587.

    [7] Galin MA， Hirschman H， Gould H， et al. Does laser trabeculoplasty prevent steroid glaucoma?[J]. Ophthalmic Surg Lasers，2000，31(2)：107-110.

    [8] Benedetti S， Casamenti V， Marcaccio L， et al. Correction of myopia of 7 to 24 diopters with the Artisan phakic intraocularlens：two-year follow-up[J]. J Refract Surg，2005，21(2)：116-126.