作者：郑灿，叶剑    作者单位：第三军医大学大坪医院野战外科研究所 眼科, 重庆 400042

    【摘要】  目的 观察超声乳化白内障术后植入两种不同设计形状的可折叠人工晶状体对后囊膜混浊（posterior capsule opacification，PCO）以及后囊皱褶（posterior capsule striae）的影响，以及两者间的关系。方法 回顾性分析2006年9月至2008年3月在我院进行年龄相关性白内障手术的患者88例（109眼），按植入的人工晶状体类型分为两组：A组（博士伦公司LI61SE型）43例（55眼），B组（博士伦公司Akreos Adapt人工晶状体）45例（54眼）。术后平均随访5个月，记录其矫正视力，并散瞳观察其后囊中央及周边混浊、皱褶情况。结果 植入LI61SE和Akreos Adapt可折叠人工晶状体均可获得较好的视力，最佳矫正视力分别为0.76±0.19和0.74±0.18，两组间差异无统计学意义（t=0.690，P>0.05）。后囊中央部混浊发生率：A组为21.82％，B组为7.41％；周边部皱褶发生率：A组为23.63％，B组为9.26％；A组发生率均大于B组，差异有统计学意义（χ2=4.518，χ2=4.085，P<0.05）。人工晶状体后囊周边部混浊发生率：A组为36.36%，B组为35.19%；中央部皱褶发生率：A组为9.09%，B组为5.55%；两组差异均无统计学意义（χ2=0.016，χ2=0.116，P>0.05）。A组后囊中央及周边混浊伴随皱褶发生率具有相关性（Kappa值分别为0.393和0.618，P<0.05）；B组后囊中央及周边混浊伴随皱褶发生率无明显相关性（Kappa值分别为0.068和0.121，P>0.05）。结论 超声乳化白内障术中植入不同形状的可折叠人工晶状体，术后其晶状体后囊中央部混浊发生率、周边部皱褶发生率有差异，植入不同形状可折叠人工晶状体后发生的后囊皱褶现象与后囊混浊现象相关性有差异。

    【关键词】  晶体，人工；不同形状设计；后囊混浊；后囊皱褶

    白内障超声乳化摘除联合可折叠人工晶状体植入手术以其创伤小、恢复较快、术后屈光状态较为稳定等优点已成为治疗白内障的主流方法，但其依然有一些难以克服的并发症。其中后发障是影响白内障术后视功能的重要因素之一。在临床实践中，我们发现后囊皱褶发生率和植入的人工晶状体形状有关。为了解人工晶状体形状对晶状体后囊皱褶和后发障发生的影响，我们分别对植入LI61SE和Akreos Adapt两种人工晶状体的病例进行对比观察，现将结果报告如下。

    1  资料和方法

    1.1  临床资料  选取2006年9月至2008年3月在我院行白内障超声乳化吸出联合可折叠人工晶状体植入术的年龄相关性白内障病患者88例（109眼），平均年龄为（70.0±8.8）岁，其中男46例，女42例。严格排除糖尿病、青光眼、高度近视、年龄相关性黄斑变性以及其他严重影响视力的眼科疾病。按植入的人工晶状体类型分两组：A组43例（55眼），平均年龄为（70.0±7.9）岁，术中植入三片式硅凝胶人工晶状体（美国博士伦公司，LI61SE型）；B组：45例（54眼），平均年龄为（70.0±9.6）岁，术中植入一片式亲水性丙烯酸酯人工晶状体（美国博士伦公司，Akreos Adapt型）。

    1.2  术前检查  术前按常规检查患者全身情况，检查视力、角膜曲率、A超、B超，确定人工晶状体度数。测眼压，冲泪道，裂隙灯及眼底镜检查，排除手术禁忌证。术眼按常规点抗生素眼液3 d。

    1.3  手术方法  术眼均在表面麻醉下，做透明角膜切口。注入黏弹剂后行环行撕囊，然后进行充分水分离和水分层。采用原位超声乳化法粉碎吸出晶状体核，灌注抽吸清除残留的晶状体皮质，小切口囊袋内植入折叠式人工晶状体，清除残留黏弹剂，前房注入BSS，使切口达到自动关闭水密状态。

    1.4  术后随访及观察指标  利用标准对数视力表观察患眼术后的最佳矫正视力，利用重庆康华科技有限公司生产的SLM-3裂隙灯显微镜检查仪观察人工晶状体的位置，后囊膜中央、周边混浊情况，后囊膜中央、周边皱褶情况。术后随访时间均大于5个月，A组平均随访时间为(176±39) d，B组平均随访时间为(177±34)d，两组间差异无统计学意义（t=0.038，P>0.05）。

    1.5  统计学方法  采用SPSS13.0统计软件进行分析。采用两独立样本t检验对两组术后第5个月的矫正视力进行统计学处理，采用卡方检验分别对其后囊中央、周边混浊情况，后囊中央、周边皱褶情况，以及年龄、性别、眼别进行统计学处理。

    2  结果

    对两组患者的年龄、性别、眼别进行χ2检验显示，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。下列结果均在术后第5个月时采集。

    2.1  术后视力  术后第5个月，A组最佳矫正视力为0.76±0.19，B组最佳矫正视力为0.74±0.18。两组经独立样本t检验后发现，差异无统计学意义（t=0.690，P>0.05），即LI61SE和Akreos Adapt两款人工晶状体均能够为单纯年龄相关性白内障提供较好的视力。

    2.2  后囊混浊情况

    2.2.1  后囊中央部混浊（瞳孔正中央4 mm）  A组后囊中央部混浊12眼（占21.82％），B组后囊中央部混浊4眼（占7.41％），两组差异有统计学意义（χ2=4.518，P<0.05）。

    2.2.2  后囊周边部混浊  A组后囊周边部混浊20眼（占36.36％），B组后囊周边部混浊19眼（占35.19％），两组差异无统计学意义（χ2=0.016，P>0.05）。

    2.3  后囊皱褶情况

    2.3.1  后囊中央皱褶（瞳孔正中央4 mm）  A组后囊中央部皱褶5眼（占9.09％），B组后囊中央部皱褶3眼（占5.55％），两组差异无统计学意义（χ2=0.116，P>0.05）。

    2.3.2  后囊周边皱褶  A组后囊周边部皱褶13眼（23.63％），B组后囊周边部皱褶5眼（占9.26％），两组差异有统计学意义（χ2=4.085，P<0.05）。

    2.4  后囊混浊伴随后囊皱褶情况

    2.4.1  后囊中央混浊伴随后囊中央皱褶  A组：有混浊且皱褶4眼，有皱褶无混浊1眼，有混浊无皱褶8眼，无混浊无皱褶42眼。A组后囊中央皱褶和混浊具有相关性（Kappa＝0.393，P<0.05）。B组：有混浊且皱褶0眼，有皱褶无混浊3眼，有混浊无皱褶4眼，无混浊无皱褶47眼。B组后囊中央皱褶和混浊不具有相关性（Kappa＝0.068，P>0.05）。

    2.4.2  后囊周边混浊伴随后囊周边皱褶  A组：有混浊且皱褶12眼，有皱褶无混浊1眼，有混浊无皱褶8眼，无混浊无皱褶34眼。A组后囊周边皱褶和混浊具有相关性（Kappa＝0.618，P<0.05）。B组：有混浊且皱褶3眼，有皱褶无混浊2眼，有混浊无皱褶16眼，无混浊无皱褶33眼。B组后囊周边皱褶和混浊不具有相关性（Kappa＝0.121，P>0.05）。

    3  讨论

    3.1 两种晶状体特点 Akreos Adapt人工晶状体材料为亲水性丙烯酸酯，晶状体一片成型。由于其设计独特，并通过四个襻与囊袋充分接触，可使襻最大程度与囊袋充分接触，并且根据不同的眼轴长度（即不同晶状体度数范围，有不同的光学部直径）适应不同囊袋的大小，较少造成人工晶状体的偏位。凭借其四个襻的设计，Akreos  Adapt人工晶状体能够使晶状体表面与囊袋之间接触面积达到最大。国内外观点均认为，人工晶状体与后囊充分而紧密的接触，且拥有直角方边设计，将会大大降低后发障的发生几率[1]。LI61SE人工晶状体光学部材料为硅凝胶，襻材料为聚甲基丙烯酸酯（PMMA）。由于同样具有直角方边的设计，对后发障同样会起到预防作用，但由于两襻支撑晶状体囊袋，囊袋受力相对欠均匀，较容易在襻长轴方向及囊袋周围出现皱褶。

    3.2  视力情况  术后第5个月，两组患者的矫正视力没有明显差异，这说明两款人工晶状体均能够给单纯的年龄相关性白内障患者提供较好的远视力。但随着术后时间的推移，白内障患者术后发生后囊膜混浊并影响视力的可能性逐渐增加。当白内障术后发生晶状体后囊膜混浊且影响患者视力时，YAG激光晶状体后囊膜切开术为首选治疗方法，但激光会对人工晶状体光学部造成损伤。不同的人工晶状体材料抗激光损伤能力不同，亲水性材料相对于硅凝胶材料抵抗YAG激光的损害有较高阈值[2]。

    3.3  人工晶状体的设计在防治后发障中的作用  自人工晶状体植入术使用于临床后，白内障术后后囊膜混浊已成为造成患者视力下降最常见的原因之一。研究表明，白内障术后残留的前囊和赤道部的晶状体上皮细胞的增殖和迁徙是形成后发性白内障的最主要原因。正常的晶状体上皮细胞仅存在于晶状体前囊膜下至赤道及赤道弓部，而在白内障术中由于未完全清除残留的晶状体上皮细胞和皮质，随着时间的推移，有部分患者会发生后发性白内障，文献报道其发生率成人约为10%~50%。从人工晶状体设计角度看，影响后发障的因素众多，但最重要的因素是直角方边设计[3]。直角方边可以把PCO降低至临床可以忽略的效果[4]。有报道认为不同材料直角边缘设计的人工晶状体对后发性白内障的影响程度无明显差异[5]。直角方边设计相比IOL材料防止PCO具有更重要的作用[6]，研究表明IOL直角方边设计是防止PCO的最重要因素，生物材料在防治PCO上面没有明显预防作用，大部分人工晶状体材料都有较好的生物相溶性[7]。

    在对两组后囊膜光学区中央混浊情况进行统计学分析发现：B组后囊中央混浊发生率低于A组，而后囊膜光学部周边区域混浊情况差异无统计学意义，这可能说明同样都是直角方边设计的人工晶状体，但由于两者设计形状不同，导致植入两种不同形状的人工晶状体白内障术后后囊膜混浊的部位及具体情况有所差别。

    3.4  白内障术后后囊皱褶的意义  Vasavada等[8]认为白内障术后后囊皱褶非常常见，由于每个人的晶状体囊袋大小不相等，或者因为人工晶状体襻的角度、弹性不一样等原因，在白内障术后会发生后囊皱褶。白内障术后理想的后囊应该是无皱褶并且无混浊，但在临床实际工作中白内障术后经常可见晶状体后囊皱褶。白内障术后出现皱褶很常见，皱褶分为两种，一种是白内障术中出现的皱褶，另一种是白内障术后出现的皱褶。但是两者有很大的区别：首先，两者发病机制不同，前者是因为人工晶状体规格和晶状状体囊袋大小不同而造成的，后者实质是晶状体后囊膜混浊的一种表现形式；其次，两者患者症状不同，前者患者没有明显症状，后者可能会造成患者视力下降、眩光等不适感；再次，两者治疗方案不一样，前者无需治疗，而后者在适当的时候需要进行晶状体后囊膜切开术。

    对A、B两组后囊中央皱褶情况进行统计学分析发现，两组差异无统计学意义。而两组后囊周边部皱褶情况统计学分析表明，B组后囊周边皱褶发生率低于A组。在A组发生皱褶的病例中，靠近人工晶状体光学区边缘的皱褶，最终大多形成了致密的混浊。B组后囊周边部皱褶发生率低于A组，可能是因为Akreos Adapt人工晶状体的独特四襻设计使人工晶状体可以较均匀支撑起囊袋，使后囊周边部皱褶发生率降低。

    3.5  白内障术后后囊皱褶和后囊混浊的关系  “无空间，无细胞”的理论认为，人工晶状体和后囊膜之间出现皱褶时（即出现空隙时），残留的晶状体上皮细胞会从皱褶的空隙中形成线性混浊，最终导致后发障。Wolken等[9]也认为，伴随持久皱褶的线性后囊混浊证明人工晶状体的直角方边设计是预防后囊混浊的重要因素。国内有报道后囊皱褶影响了患者的视力，并且在进行了YAG激光晶状体后囊膜切开术后，视力不同程度得到了提高[10]。本研究表明：在白内障超声乳化术中，植入不同形状直角方边人工晶状体，其术后后囊皱褶现象和混浊相关性有差别，这可能和人工晶状体形状设计有关。B组四襻设计能够更好地适应囊袋，从而减少皱褶产生；即使产生皱褶，皱褶现象和混浊现象的相关性也不甚明显。

    同为直角方边设计的LI61SE和Akreos Adapt人工晶状体，在白内障术后5个月，有一部分患者后囊最终出现了皱褶和混浊现象。研究结果表明：白内障术中植入不同形状的可折叠人工晶状体，术后其晶状体后囊中央部混浊发生率、周边部皱褶发生率有差异；白内障术中联合植入可折叠不同形状人工晶状体术后发生后囊混浊现象和皱褶现象的相关性不同：植入LI61SE人工晶状体组患者后囊混浊及后囊皱褶现象具有相关性，而植入Akreos Adapt人工晶状体组患者后囊混浊及后囊皱褶现象不具有相关性，我们认为这可能是由于Akreos Adapt人工晶状体独特的四襻一片式设计，有着较好的适应囊袋的性能，能让人工晶状体充分均匀地支撑囊袋，术后晶状体后囊发生皱褶和混浊的机会相对较小。