作者：陈云云，俞阿勇，薛安全，王树林，王勤美    作者单位：温州医学院附属眼视光医院，浙江 温州 325027

    【摘要】  目的　 比较房角支撑型有晶状体眼人工晶状体（angle-supported phakic intraocular lens，AS-PIOL）和虹膜夹型有晶状体眼人工晶状体(iris-claw phakic intraocular lens，IC-PIOL)植入术后患者的视觉质量。方法 对33例（51眼）高度近视眼患者行前房型有晶状体眼人工晶状体(anterior chamber phakic intraocular lens，AC-PIOL)植入术，其中植入AS-PIOL组18例（26眼），IC-PIOL组15例（25眼）。两组术后随访时间>3个月，术后分别检查裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA)、主觉验光度数、最佳矫正视力(best spectacle-corrected visual acuity，BCVA)、角膜内皮细胞密度(corneal endothelial cell density，CD)；明视、间视觉(或伴眩光)下的对比敏感度及瞳孔直径分别为3 mm、5 mm时的调制传递函数(modulation transfer function，MTF)，并对末次随访结果数据进行统计学分析。结果 术前一般情况如UCVA、等效球镜度（spherical equivalence，SE）、BSCVA、眼轴、CD等，两组间差异无统计学意义（P>0.05）。术后两组的UCVA、BSCVA、SE较术前均有所改善，差异均有统计学意义（P<0.05），而CD间的差异无统计学意义(P>0.05)。术后两组的UCVA、SE、BSCVA，明视、间视觉(或伴眩光)条件下的对比敏感度，3 mm、5 mm大小瞳孔下的MTF等差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 AC-PIOL植入术后早期，有较好的安全性、有效性和可预测性。AS-PIOL和IC-PIOL植入术后，两者在视觉质量方面差异无统计学意义。

    【关键词】  高度近视；晶体，人工，有晶状体眼；视觉质量；调制传递函数；对比敏感度

    随着有晶状体眼人工晶状体(phakic intraocular lens，PIOL)植入术有效性和安全性的逐步证实，对于晶状体透明的高度近视患者的治疗而言，PIOL植入术不失为一个较好的选择。前房型有晶状体眼人工晶状体植入术的可预测性和可逆性较好，可保留术眼的调节功能，患者视力恢复快且屈光度数稳定，目前已在欧美等发达国家被广泛应用。近年来随着晶状体材料、制作工艺及技术的日益改进与更新，PIOL的种类也日益增多。本研究对在我院行前房角支撑型（angle-supported，AS）及虹膜夹型(iris-claw， IC)PIOL植入术的患者进行回顾性临床研究，旨在比较两种有晶状体眼前房型人工晶状体(anterior chamber phakic intraocular lens，AC-PIOL)植入术后的视觉质量，现报告如下。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料  选择2005年1月至2006年11月在温州医学院附属眼视光医院行PIOL植入术资料完整的高度近视眼患者33例（51眼），年龄为18～40岁，术前裸眼视力(uncorrected visual acuity， UCVA)：3.0～4.0，最佳矫正视力(best spectacle-corrected visual acuity，BCVA)：4.7~5.0，术前等效球镜度(spherical equivalence，SE)：-10.0~-21.1 D。根据植入PIOL的不同分为两组，AS-PIOL组18例（26眼），年龄23～40岁，平均为（30.3±6.1）岁。选用Phakic 6H人工晶状体（美国OII公司），PMMA材料，全长12~14 mm，光学直径6.0 mm。IC-PIOL组15例（25眼），年龄17～36岁，平均为（26.1±7.1）岁，选用VerisyseTM人工晶状体（美国AMO公司），PMMA材料，全长8.5 mm，≥-16.0 D的人工晶状体光学区直径为5.0 mm，≤-15.5 D的光学区直径6.0 mm。手术入选：年龄≥18岁，屈光度数年增加量≤-1.00 D的超高度近视眼患者，眼前节正常且前房深度 ≥3.0 mm，角膜内皮细胞密度(corneal endothelial cell density，CD)≥2300个/mm2，周边视网膜正常或发现格子样变性已行眼底激光治疗者。排除外眼压>21 mmHg、视网膜脱离、葡萄膜炎等眼部疾病患者。

    1.2  术前检查  术前检查项目包括裸眼视力、最佳矫正视力、主觉验光、角膜曲率、眼轴、角膜内皮细胞密度等。

    1.3  手术方法 　两组手术均由同一位熟练资深医师操作完成。术前1 d行激光周边虹膜切除或术中行周边虹膜切除，术前0.5 h予2%真瑞眼液缩瞳。用1%爱尔卡因表面麻醉或2%利多卡因球周麻醉。根据术前验光结果，一般在最大屈光力子午线做约5.5~6.0 mm角巩膜隧道切口。用卡米可林缩瞳，前房黏弹剂填充（VerisyseTM PIOL植入需在3点及9 点位行透明角膜侧切口），植入Phakic 6H或VerisyseTM PIOL，调整人工晶状体位置，冲洗残余黏弹剂，如切口有渗漏则用10-0尼龙线间断缝合至水密。

    1.4  术后随访  时间>3个月，平均是9个月，对末次随访结果数据进行统计学分析。

    术后检查项目包括裸眼视力、最佳矫正视力、主觉验光、角膜内皮细胞密度、对比敏感度和调制传递函数(modulation transfer function，MTF)等。

    1.4.1　 对比敏感度检查  测量测试距离为2.5 m时的最佳矫正视力状态下明视、间视觉（或伴高眩光）状态下的对比敏感度（CSV-1000E，Vector vision.USA）。3 c/d、6 c/d、12 c/d、18 c/d对数对比敏感度（logCS）取值范围分别为1～2.08、1.21～2.29、0.91～1.99及0.47～1.55，每一排的logCS从左向右以0.17个单位递增。当受试者不能识别某一空间频率的任何一个测试圆，但能识别这一空间频率的样本条栅时，记录序号为0，但logCS值为从该空间频率最低值减去0.3（如3 c/d、6 c/d、12 c/d、18 c/d分别记为0.7、0.91、0.61、0.17）。如能识别（包括某一空间频率的样本条栅）时，记录序号为0，但logCS值为从该空间频率最低值减去0.6（如3 c/d、6 c/d、12 c/d、18 c/d分别记为0.4、0.61、031、-0.13）。

    1.4.2  调制传递函数检查  测量瞳孔直径为3 mm、5 mm大小时的MTF（PSF-1000 analyzer，Topcon Corporation. Japan）。在同一暗室环境，未用散瞳药情况下由同一熟练医师分别检查3 次。取图质佳者并对频率为3.00、3.78、4.78、5.99、7.54、9.49、11.90、15.00、18.90、23.80、30.00、37.80 c/d（分别相当于4.0、4.1、4.2、4.3、4.4、4.5、4.6、4.7、4.8、4.9、5.0、5.1的视力）的结果进行分析。

    1.5  统计学方法  应用SPSS13.0软件包进行数据处理，各组术前、术后比较采用配对t检验，AS-PIOL组和IC-PIOL组比较采用成组t检验。

    2. 结果

    2.1  术前各指标比较  两组术前情况比较，在年龄、UCVA、BCVA、SE、眼轴、角膜内皮细胞方面，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

    2.2  术后各指标比较

    2.2.1  裸眼视力  AS-PIOL组：8眼（30.77％）≥5.0，16眼（61.54％）≥4.9，23眼（88.46％）≥4.7。IC-PIOL组：6眼（24.00％）≥5.0，13眼（52.00％）≥4.9，25眼（100％）≥4.7。两组术前与术后比较，差异有统计学意义(t=-18.207，P＜0.01；t=-24.256，P＜0.01)；而术后两组间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

    2.2.2  最佳矫正视力  AS-PIOL组术后BCVA无1例较术前下降，22眼（84.62％）提高≥1行，9眼（34.62％）提高2行或2行以上。IC-PIOL组术后BCVA无1例较术前下降，19眼（76.00％）提高≥1行，14眼（56.00％）提高2行或2行以上。两组术前与术后比较，差异均有统计学意义(t=-6.945，P＜0.01；t=-5.981，P＜0.01)；术后两组间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

    2.2.3  等效球镜度  AS-PIOL组术后SE在预计值±1.00 D内占73.08％，±0.50 D占57.69％。IC-PIOL组术后SE在预计值±1.00 D内占88.00％，±0.50 D占48.00％。所有术眼SE均在±2.00 D 范围内。术后两组间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。2.2.4  角膜内皮细胞密度  AS-PIOL组术后CD较术前下降2.4％，与术前相比差异无统计学意义（P>0.05）。IC-PIOL组术后较术前下降1.4％，与术前相比差异无统计学意义（P>0.05）。术后两组间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

    2.2.5  对比敏感度  两组术后明视、间视觉（或伴眩光）下的对比敏感度比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

    2.2.6  调制传递函数  瞳孔直径为3 mm和5 mm时，各个频率下的术后MTF值IC-PIOL组平均比AS-PIOL组高，但经统计学分析，两组差异无统计学意义（P>0.05）。见图1。

    3  讨论

    3.1  作为非常有前景的屈光手术之一，AC-PIOL治疗高度近视效果确切，目前已被欧美等发达国家广泛应用。本研究发现，AS-PIOL组、IC-PIOL组术后裸眼视力达到4.7者以上分别占88.46％、100％。高度近视患者术前用框架眼镜矫正，物像被缩小；而植入AC-PIOL后，在矫正屈光不正的同时，放大率也发生了变化，物像被相对放大，从而提高了最佳矫正视力。本研究中，AS-PIOL组、IC-PIOL组术后最佳矫正视力较术前无丢失甚至高于术前，其中BCVA提高≥1行者分别占84.62％、76.00％；平均等效球镜度达到预计值±1.00 D者分别占73.08％、88.00％，±0.50 D者分别占57.69％、48.00％，与国内国外报道相似[1-2]；角膜内皮细胞丢失率分别为2.4％、1.4％，与Benedetti等[2]和Tehrani等[3]报道类似，且两组术前术后的内皮细胞密度差异均无统计学意义，更远期的改变尚有待进一步的临床观察。由此证实对于矫正高度近视，AC-PIOL植入术在短期内是安全、有效、可预测的，但其长期的临床疗效仍尚待进一步观察。

    3.2  两种PIOL植入视觉质量术后比较  本研究不仅评估两种AC-PIOL植入术后的一般情况（安全性、有效性及可预测性），并对这两组的视觉质量进行比较。过去几年，对于PIOL植入术后视觉质量或成像质量的研究颇多。如Lombardo等[4]和Dick等[5]认为，与准分子激光原位角膜磨镶术或准分子激光角膜切削术比较，PIOL植入术后角膜仍保持扁长椭圆型，术后对比敏感度不变甚至提高；毕宏生等[1]报道,采用Phakic6 AC-PIOL植入术治疗高度近视眼的临床效果显示，术后第6个月时，高、中、低各频段对比敏感度和眩光敏感度均较术前明显提高，视觉质量明显改善；Dick等[5]发现，植入IC-PIOL术后第3个月时的CSF曲线在6.0 c/d和12.0 c/d明显提高；Lombardo等[4]发现植入Artisan人工晶状体术后对比敏感度与术前相比，在明视条件下提高，在间视觉下轻微降低。但这些研究多局限于IC-PIOL植入术对视觉质量的影响，而关于不同种PIOL间的比较研究较少。

    本研究两组术前一般情况，除年龄外，裸眼视力、最佳矫正视力、等效球镜度、眼轴、角膜平均曲率两组间差异均无统计学意义。Arden 等[6]的研究表明，在20~30岁与30~40岁两个年龄组间的CSF无差异。而本研究的对象年龄为18~40岁，故两组间年龄的差异不影响研究结果。由于测量人眼屈光系统的调制传递函数的PSF-1000分析仪无法测量高度近视度数超过-15.00 D的患者，故本研究只设计两组术后比较，旨在比较两种AC-PIOL植入术后视觉质量。

    3.2.1  术后两组视力比较  视力是评价视觉质量的一个重要指标，在本研究中，AS-PIOL组、IC-PIOL组术后在裸眼视力、最佳矫正视力方面差异均无统计学意义。但由于视力仅反映黄斑对高对比度且小目标的分辨能力，因此无法衡量整个视网膜对低对比度物体的分辨能力。

    3.2.2  对比敏感度比较  对比敏感度能同时检测中央及周边视网膜的视力，可测量人眼对不同细节不同对比度的物体的辨认能力。本研究还对患者术后最佳矫正视力下、不同环境下的对比敏感度进行了分析，结果表明，AS-PIOL组、IC-PIOL组术后在明视、间视觉（或伴眩光）下的对比敏感度差异均无统计学意义。其中IC-PIOL组术后各个频率下的对比敏感度值与Lomdarde等[4]和Malecaze等[7]的报道相似，CSF值稍高，可能是由于本研究对象最佳矫正视力、视觉质量较好导致的。

    3.2.3  调制传递函数比较  视力、对比敏感度都是以大脑知觉为基准，通过对客观物理刺激进行主观评价的心理物理方法来测量，会受到被测试者的情绪、心理状态等影响，而成像调制传递函数是评价成像系统质量的重要客观指标，不受上述因素影响。人眼屈光系统成像质量的影响因素包括像差，光线的反射、吸收、衍射、散射等。其中光线的反射、吸收、后表面的散射降低到达视网膜平面的光强度，像差、衍射、前表面的散射直接影响视网膜像的质量。临床上所应用的波前像差仪器从像差单个角度来评价成像质量，而调制传递函数不仅包含像差的因素，还可运用它对光线的散射、衍射、吸收、反射等进行综合评估，因此更加全面、真实，故本研究采用调制传递函数来评价两组有晶状体眼人工晶状体眼植入术后视觉质量。本研究发现，AS-PIOL组、IC-PIOL组术后分别在3 mm、5 mm瞳孔大小下调制传递函数无统计学差异。

    综上所述，两种AC-PIOL植入术对于矫正高度近视，其短期的临床疗效明确。由于受测量仪器所允许的屈光度数的限制，故本研究只比较两组术后视觉质量，发现两组术后视力、不同环境下的对比敏感度、两种瞳孔直径下的调制传递函数的差异均无统计学意义。其原因主要有以下几个方面：①人工晶状体均为前房型，均与眼的节点接近。②两种手术方式相似，切口大小及位置接近，故术后角膜形状改变引起的成像质量的改变相似。③此两种人工晶状体材料均为聚甲基丙烯酸酯(PMMA)。此外，本研究对象样本量小及随访时间短也可能是导致阴性结果的原因之一，故两种晶体长期效果是否一致尚需进一步研究。

    【参考文献】

    [1] 毕宏生，马晓华，蔡宛亭，等. 有晶状体眼前房型人工晶状体植入术矫正超高度近视眼[J]. 中华眼科杂志，2006，（2）：145-149.

    [2] Benedetti S， Casamenti V， Marcaccio L， et al. Correction of myopia of 7 to 24 diopters with the Artisan phakic intraocular lens： two-year follow-up[J]. J Refract Surg，2005,21(2)：116-126.

    [3] Tehrani M， Dick HB. Short-term follow-up after implantation of a foldable iris-fixated intraocular lens in phakic eyes[J]. Ophthalmology，2005，112(12)：2189-2195.

    [4] Lombardo AJ， Hardten DR， McCulloch AG， et al. Changes in contrast sensitivity after Artisan lens implantation for high myopia[J]. Ophthalmology， 2005，112（2）：278-285.

    [5] Dick HB， Tehrani M， Aliyeva S. Contrast sensitivity after implantation of toric iris-claw lenses in phakic eyes[J]. J Cataract Refract Surg，2004，30(11)：2284-2289.

    [6] Arden GB， Guckloglu AG. Gratings test of contrast sensitivity in patient with retrobulbar neuritis[J]. Arch Ophthalmol，1978，96(9)：1626-1629.

    [7] Malecaze FJ， Hulin H， Bierer P， et al. A Randomized Paired Eye Comparison of Two Techniques for Treating Moderately High Myopia： LASIK and Artisan Phakic lens[J]. Ophthalmology，2002，109(9)：1622-1630.