作者：张怡，白继 作者单位：第三军医大学大坪医院野战外科研究所 眼科，重庆 400042
【摘要】 目的 探讨糖皮质激素对准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）后弥漫性板层角膜炎(diffuse lamellar keratitis，DLK)的预防作用及不同用药方法的效果。方法 设计前瞻性研究，对接受LASIK手术的近视患者208例（416眼）根据术后用药不同，随机分为实验组和对照组各104例。实验组术后使用碘必殊滴眼液4次/d，用药1周，再用0.1%氟美瞳滴眼液3次/d、2次/d、1次/d，用药各1周。对照组术后用0.1%氟美瞳滴眼液4次/d、3次/d、2次/d、1次/d，用药各1周，加托百士滴眼液1周。观察指标：在术后第1周、第1个月进行眼压检测，用裂隙灯观察术眼，统计DLK发生率并进行临床分期。结果 LASIK术后第1周和第1个月，实验组与对照组比较，眼压差异无统计学意义，个别眼压增高者停用激素眼药后眼压很快恢复正常。术后第3天，实验组有7眼（3.3%）发生DLK，全为Ⅰ期；对照组有25眼（12.0%）发生DLK，其中Ⅰ期20眼（80.0%），Ⅱ期5眼（20.0%）。术后第7天，实验组有1眼发生DLK，对照组有18眼（8.6%）发生DLK，其中Ⅰ期15眼（83.3%），Ⅱ期3眼（16.7%）。对两组的DLK发生率进行比较，差异有显著统计学意义。结论 LASIK术后短期应用强效糖皮质激素可明显降低DLK的发生率并缩短病程，眼压升高作用不明显，是一种安全有效的预防方法。
【关键词】 角膜磨镶术，激光原位/方法；弥漫性板层角膜炎；糖皮质激素
弥漫性板层角膜炎（diffuse lamellar keratitis，DLK）是准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）等板层角膜手术后并发的一种非感染性炎症。有研究表明，术后积极应用糖皮质激素滴眼液点眼可有效控制DLK进展［1］。本研究对两组患者在LASIK术后分别应用典必殊滴眼液与氟美瞳滴眼液，以探讨LASIK术后不同糖皮质激素用药方法对DLK的预防调控作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年1~3月于我科接受LASIK手术患者共208例（416眼），随机分为实验组和对照组，各104例。实验组：男51例，女53例，年龄为18~45岁，平均为（23.1±6.5）岁；屈光度为-1.50~-12.25 D，平均为（-7.20±2.93）D；眼压为10.0~21.0 mmHg，平均为(14.66±3.16）mmHg。对照组：男50例，女54例，年龄为18~46岁，平均为（23.5±7.8)岁；屈光度为-1.25~-11.75 D，平均为（-6.98±2.53）D；眼压为10.0~21.0 mmHg，平均为（14.23±3.01）mmHg。两组均排除手术禁忌证。经统计学分析，实验组与对照组术前的平均屈光度及眼压差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 检查方法 术前进行LASIK常规检查，包括裂隙灯显微镜、角膜地形图、角膜厚度、眼压和散瞳验光等。
1.3 手术方法 手术均由同一熟练专业医师完成，采用鹰视世纪波准分子激光机与法国MORIA—M2旋转式自动板层角膜刀，术前用0.4％盐酸奥布卡因滴眼液点眼3次，术中冲洗液为500 ml BSS加40万单位庆大霉素。
1.4 术后处理
1.4.1 术后用药 实验组术后用碘必殊滴眼液（0.1％醇型地塞米松/0.3％妥布霉素复方眼液，美国爱尔康公司生产）滴眼，4次/d，用药1周，再用0.1%氟美瞳滴眼液（0.1％氟米龙眼液，日本参天公司生产） 3次/d、2次/d、1次/d，各1周。对照组术后用0.1%氟美瞳滴眼液4次/d、3次/d、2次/d、1次/d，各1周，术后第1周加用托百士滴眼液，4次/d。
1.4.2 术后检查 术后第1周及第1个月复查眼压，并于术后第1天、第3天、第7天及第1个月进行裂隙灯显微镜检查，确定有无DLK并进行分期。临床分期标准：①Ⅰ期：白色颗粒状细胞仅见于角膜瓣周边部。②Ⅱ期：白色颗粒状细胞遍及层间。③Ⅲ期：白色颗粒状细胞在中央更致密。④Ⅳ期：角膜基质局部水肿，混浊、皱褶及瘢痕形成。
1.5 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件中的配对t检验和?字2检验对数据进行统计学处理。
2 结果
2.1 术后眼压 术后第1周，实验组为8.0~18.0 mmHg，平均为(10.01±2.54)mmHg；对照组为8.0~18.0 mmHg，平均为(10.25±2.68)mmHg。术后第1个月，实验组为8.0~20.0 mmHg，平均为(12.25±3.21)mmHg；对照组为8.0~20.0 mmHg，平均为(12.23±3.01)mmHg。两组眼压比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 弥漫性板层角膜炎的发生率 见表1。术后第3天，实验组DLK有7眼（3.3%），全为Ⅰ期；对照组有25眼（12.0%），其中Ⅰ期20眼（80.0%），Ⅱ期5眼（20.0%）。两组间比较DLK的发病率，差异有显著统计学意义(P<0.05)。
术后第7天，实验组DLK有1眼，为Ⅰ期；对照组有18眼（8.6%），其中Ⅰ期15眼（83.3%），Ⅱ期3眼（16.7%）。两组间比较DLK的发病率，差异有显著统计学意义(P<0.05)。
术后第1天及术后第1个月，两组的DLK发生率差异无统计学意义。
3 讨论
随着准分子激光原位角膜磨镶术的普及，新的并发症逐渐被人们发现和认识。自从1998年Smith等［2］首次报道了出现于LASIK术后的弥漫性板层角膜炎，这一并发症引起了越来越多屈光手术医生的关注。
DLK可见于LASIK术后、LASIK二次治疗和掀开角膜瓣处理层间上皮植入等相关手术，称为LASIK术后弥漫性板层角膜炎。它的主要病理学特征为角膜瓣层间的炎性细胞侵润，基本病理可能为各种原因（物理性、化学性、机械性、生物性、免疫性）导致角膜组织损伤或引起角膜组织释放炎性细胞因子，从而引起炎性串联反应[3]。Wilsonn等[4]提出了DLK的发生存在内源性和外源性两种途径。内源性致病途径的关键是角膜上皮损伤，任何导致角膜上皮损伤的因素均可通过内源性途径起作用。如术中角膜上皮损伤，角膜刀对角膜上皮的切割。在内源性致病途径中，上皮源性的细胞因子是炎性反应的诱导者。另外一些致病因素则通过外源性途径致病，例如手术器械上残留的细菌内毒素，激光源性热损伤，手术器械的清洁剂，睑板腺分泌物等。这些物质通过手术操作被带到角膜层间，刺激机体的防疫免疫机制产生炎性反应。DLK发生在术后早期，严重者瓣下广泛受累，影响视力恢复。其发生率各文献报道差异很大，为1.3％~20％不等[5-6]，所以DLK的预防及早期治疗尤为重要。
本研究应用典必殊滴眼液在LASIK术后点眼4次/d，用药1周，以期在术后早期抑制炎症反应和减轻炎症的程度。局部应用地塞米松的优点在于：地塞米松是长效糖皮质激素，具有抗炎作用强和角膜穿透性好的特点[7]，小剂量短时间应用不易引起激素性青光眼。糖皮质激素易导致部分人群的高眼压反应，多数易感者常在表面点用糖皮质激素后2~6周内表现出眼压升高[8]。本实验选择使用碘必舒滴眼液，4次/d，点眼1周。研究结果表明，实验组第3天、第7天DLK的发生率明显低于对照组，差异有显著统计学意义，即提示强效糖皮质激素能更有效控制DLK，实验组短期应用强效糖皮质激素与对照组相比较，在术后第1周及第1个月眼压差异无统计学意义。
由此可见，LASIK术后短期应用强效糖皮质激素可预防DLK的发生并减轻DLK的病程进展，同时，眼压升高的作用不明显，是一种安全有效的预防方法，但为安全起见仍应加强复诊。
【参考文献】
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