作者：陈翔    作者单位：中山大学附属中山眼科中心，广东 广州 510060

    【摘要】  目的 通过客观观察托品酰胺滴眼液的睫状肌麻痹效果，尝试对临床上如何更科学地使用托品酰胺滴眼液进行验光检查作出客观评价和指导。方法 利用移近法、负镜法、“Shin-Nippon Auto－Refractor”三种主客观方法测量21例（42眼）受试者在滴用托品酰胺后的调节幅度变化情况，分析托品酰胺的睫状肌麻痹效果和药效动力学。结果 使用客观测量方法评价托品酰胺的药效动力学时，最佳睫状肌麻痹效果在第一次滴药后第45分钟出现残余调节M=（0.40±0.26）D，在同一时间用移近法所得的平均残余调节M＝（1.80±0.60）D，负镜法所得的平均残余调节M=（1.62±0.42）D，三种方法测量残余调节的结果显示主观与客观测量方法之间差异有显著性（P<0.05）。结论 0.5％托品酰胺滴眼液是一种有效的睫状肌麻痹剂，适合正常人群（含轻度近视）眼科屈光检查时使用，同时应注意主观调节检查的缺陷，尽量使用客观检查结果作为科研依据。

    【关键词】  托品酰胺 睫状肌麻痹 Shin-Nippon Auto-Refractor 验光检查

    为了避免眼睫状肌（调节）对人眼屈光检查结果的影响，临床上常在验光前对患者使用“阿托品”或“托品酰胺”等滴眼液进行睫状肌麻痹，以便取得较为准确的屈光状态数据[1-7]。目前眼科临床上常用的睫状肌麻痹剂为0.5％托品酰胺滴眼液，但人们对其麻痹睫状肌的效果存在着争议，效果评价也主要使用传统主观方法（如主观调节幅度测量方法—移近法、负镜法等）。由于存在检查方法需要被检查者主观意识上的配合等其他因素，所以各方结果报道并不十分一致：有观点[1-4]认为，托品酰胺的睫状肌麻痹效果不良，建议应当尽量避免在验光时使用；而另有观点[2，5]认为，托品酰胺虽然是非完全性的睫状肌麻痹剂，但只要使用合理，可以满足验光时的放松调节的要求。为了确切弄清0.5％托品酰胺滴眼液对人眼睫状肌的麻痹效果，本研究拟通过使用“Shin-Nippon Auto－Refractor”测量仪来客观测量眼球的残余调节力，研究托品酰胺滴眼液的药效动力学，同时也使用常规的主观方法进行对比测量，以观察不同测量方法对托品酰胺滴眼液麻痹睫状肌效果的差异，尝试对临床上如何更科学地使用托品酰胺滴眼液进行验光检查作出客观评价和指导。

    1  材料和方法

    1.1  临床资料  选择中山大学眼科视光学系2001级本科生21例，男性11例，女性10例，年龄20～22岁，无角膜接触镜配戴史，排除眼部和全身病变，要求屈光状态中等效近视球镜度数低于-2.00 D，散光度数低于-1.00 D，屈光参差不超过1.00 D的轻度近视或正视患者，共21例42眼。

    1.2  方法  所有实验对象均先进行正常瞳孔下常规主、客观验光，完全矫正屈光不正。所有实验对象均经裂隙灯、眼底镜检查，排除眼前、后段疾病，排除斜视、弱视。睫状肌麻痹前的基线值测量：分别用移近法、负镜法和Shin-Nippon Auto－Refractor法测量双眼的调节幅度（具体测量方法见后），连续测3次并取平均值作为基线参考值。所有实验对象均先予0.5％托品酰胺滴眼液（商品名：美多丽-P，日本参天株式会社生产，进口药注册号：H20020245）进行扩瞳（先滴右眼再滴左眼），不挤压泪囊区，每隔5 min滴眼1次，每次1滴，共3次。在第一次滴药后25 min时，用移近法、负镜法和Shin-Nippon SRW-5000 Auto－Refractor法分别测量患者右眼调节幅度。接着在第45、第65、第85、第105、第165、第225、第285、第345、第405分钟分别再进行上述调节幅度测量。?散瞳前后共测量11次数据，所有测量均由同一医师完成。分别根据不同时间下的测量结果计算实验对象的残余调节力。

    1.3  具体测量方法

    1.3.1  移近法  未散瞳时的测量以实验对象主观验光结果的等效球镜量作为起始度数（等效球镜度数=球镜度数+1/2柱镜度数）；散瞳后的测量以实验对象起始度数加上＋1.00 D作为起始度数。测量过程在综合验光仪上进行，使用近用照明。视标使用20/30近用单行视标，置于镜片平面前40 mm处。遮盖受试者另一眼，将视标逐渐向内移动，至受试者反应“持续模糊”停止，测量此时镜片平面至视标的距离。反复测量3次，取平均值（简称a，以米为单位）。计算方法：未散瞳时调节幅度（AMP，amplitude of accommodation）=1/a；散瞳后调节幅度（AMP）=1/a－1.00 D。

    1.3.2  负镜片法 未散瞳时的测量以实验对象主观验光结果的等效球镜量作为起始度数（等效球镜度数=球镜度数+1/2柱镜度数）；散瞳后的测量以实验对象起始度数加上＋3.00 D作为起始度数。测量过程在综合验光仪上进行，使用近用照明。近用视标使用20/30单行视标，置于镜片平面前40 mm处并固定。遮盖实验对象左眼，在右眼基础度数上逐渐增加负镜片度数直至被测者诉“持续模糊”，记录结果。反复测量3次，取平均值b。计算方法：AMP=2.50 D－（b－实际屈光不正度数）。

    1.3.3  Shin-Nippon Auto－Refractor客观法实验对象一眼前戴上试镜架，度数为主观验光结果的等效球镜量，遮盖另一眼。嘱实验对象平视置于6 m处的视标（原厂配置远用视标），用Shin-Nippon Auto－Refractor测量仪检测被测者视远时的调节反应，记录所测度数，反复测量3次，取平均值c。将近用视标（小四号宋体字，每行4个，共4行，为小学三年级课本上的生字，激光打印机打印）置于“移近法”的测量结果a距离处，嘱实验对象平视近用视标，用Shin-Nippon auto－refractor测量仪检测被测者视近时的调节反应，记录所测度数，反复测量3次，取平均值d。计算方法：调节幅度（AMP）=c－d。

    1.4  统计学方法  数据使用SPSS 8.0软件统计。采用广义线性模型（generalized linear model，GLM）中的单变量过程进行分析。由于残余调节量右眼与左眼均值无统计学差异（P=0.98<0.05），我们选择右眼数据作统计。

    2  结果

    使用各种测量方法在不同时间段的残余调节量均值见表1。三种不同测量方法所得的残余调节平均值在各个时间段均不等同，其中移近法所得残余调节>负镜法所得残余调节>客观法所得残余调节，例如在第一次滴药后的第45分钟，移近法所得的平均残余调节M＝（1.80±0.60）D，负镜法所得的平均残余调节M=（1.62±0.42）D，客观法所得的平均残余调节M＝（0.40±0.26）D。

    睫状肌麻痹效果的动态学比较分析（见图1）：由图1可见被检者的调节幅度在滴药后呈U型分布，在第一次滴药后第25分钟到第125分钟间调节麻痹达到最大效果，在第345分钟调节幅度基本恢复到滴药前水平。采用广义线性模型（generalized linear model，GLM）中的单变量过程进行分析，三者之间差异有显著性，这种差异主要表面在主观法与客观法之间，其中负镜法与客观法间差异有显著性（P=0.016<0.05），客观法与推进法间差异有显著性（P=0.012<0.05），推近法与负镜法间差异无显著性（P=0.674>0.05）。

    3  讨论

    “Shin-Nippon SRW-5000 Auto－Refractor”是市场新推出的一种客观调节检测仪。它的机械原理是使用近端红外线（波长850 nm）照明的圆环像在眼底形成反射，然后由一个CCD(Charge Coupled Device)相机来接收反射像，通过分析成像大小的改变来得出被检者眼在调节发生时的眼屈光改变状态。同时该仪器能提供检查中开放的双眼同时视远环境，可设置由远至近不同距离的检查视标，来客观准确地获得更加精确的调节数据[2，6]，检查结果被认为是从事调节功能研究的公认标准。

    临床上屈光检查（验光）前对患者滴药的次数及最佳检查的时间并没有严格的要求，以至于不能保证每个患者都在该药的最佳药效时段内进行检查，从而影响了检查的结果。但究竟哪一个时间段是睫状肌麻痹效果最佳的阶段，或者说在滴完药后多长的时间内仍可以进行可靠的屈光检查，而什么时候睫状肌肌力能恢复到正常水平，这些都是眼科医生必须了解和掌握的。对于不同的睫状肌麻痹剂，药效动力学自然不尽相同。本研究的数据表明：对于0.5％托品酰胺滴眼液，在使用客观测量方法评价其药效动力学时，最佳睫状肌麻痹效果在第一次滴药后第45分钟出现[残余调节M=（0.40±0.26）D]，在第一次滴药后的第25分钟到第85分钟，残余调节水平均能维持在一个较稳定的较低的水平（最大残余调节<1 D），基本符合文献中对屈光检查时残余调节的要求[3，5]。也就是说在滴用3次0.5％托品酰胺滴眼液后，可以有接近1 h的良好睫状肌麻痹效果窗口期供医生检查，但如果错过了这个窗口期，则可能面临较大的残余调节，可能会影响屈光检查的准确性。而在第一次滴药后第345分钟（5.75 h）时，被麻痹的睫状肌的调节幅度已经基本回复到滴药前的水平（客观法测量），这为临床上更好地使用托品酰胺提供了科学的依据，同时也能辅助患者的解释理解工作。

    在本研究中，我们注意到在调节幅度（残余调节）的测量过程中，在同一时间下用不同方法的测量结果差异有显著性，例如在第一次滴药后的第45分钟，移近法所得的平均残余调节M＝（1.80±0.60）D，负镜法所得的平均残余调节M=（1.62±0.42）D，客观法所得的平均残余调节M＝（0.40±0.26）D，三者之间差异有显著性（P<0.05），这与Manny等[5，7]学者报道的结果一致。对于残余调节检查中主观检查结果和客观检查结果的区别，我们分析认为由于主观检查需要患者的密切配合，患者的主观反应会对检查结果产生重要影响：在移近法的检查中，检查视标在由远移近的过程中会带来“近觉性调节”以及“聚散性调节”，因此往往会引起检查结果偏大；而在负镜法的检查中，虽然排除了“近觉性调节”的影响，但由于在检查过程中患者始终被要求在相对较长的一段时间内注视同一视标并保持清晰，短期视觉记忆会对诱发调节的精确度产生影响，从而导致这种主观检查时得出的残余调节量仍偏大；而使用Shin-Nippon SRW-5000 Auto－Refractor进行客观调节测量时，由于仪器能够在较短的时间内通过红外线眼底成像的大小改变来客观换算出残余调节的量，避免了上述主观方法提到的几个缺陷，同时把对被检者的主观依赖性降至最低，因此结果的可信度较高，客观地提供了被检者残余调节的真实情况[2]。通过本研究的数据不难发现，用主观方法检查调节功能时，比较容易得出比实际结果偏大的结果，更易造成托品酰胺药水的睫状肌麻痹效果不佳的假象。这也提醒我们在今后实际日常临床和科研工作中，应充分认识主观调节检查的缺陷，从而在使用这些主观调节检查数据时给予科学对待。

    综合以上分析，我们认为0.5％托品酰胺滴眼液是一种有效的睫状肌麻痹剂，适合在对正常人群（含轻度近视）眼科屈光检查过程中使用；但由于其对这类人群的最佳睫状肌麻痹时间较短，所以建议屈光检查必须在完成滴药后1 h内完成检查，否则必须重新滴入，以免睫状肌所致的残余调节影响屈光检查结果的准确性。至于0.5％托品酰胺滴眼液对于远视、高度近视人群以及儿童的睫状肌麻痹效果，则有待进一步研究探讨。

    【参考文献】

    [1] Mallen EA， Wolffsohn JS， Gilmartin B， et al． Clinical evaluation of Shin-Nippon SRW-5000 auto-refractor in adults[J]． Ophthal Physiol Opt，2001，21（2）：101-107．

    [2] Atchison DA. Comparison of peripheral refractions determined by different instruments[J]． Optom Vis Sci，2003，80（9）：655-660．

    [3] 蒋丽琴，吕帆． 环戊通松弛豚鼠睫状肌的调节作用[J]. 眼视光学杂志，2004，6（4）：203-206．

    [4] Wolffsohn JS， Gilmartin B， Mallen EA， Tsujimura S. Continuous recording of accommodation and pupil size using the Shin-Nippon SRW-5000 autorefractor[J]． Ophthalmic Physiol Opt，2001，21(2)：108-113．

    [5] Manny RE， Hussein M， Soheiman M， et al． Tropicamide(1%)：an effective cycloplegic agent for myopic children[J]． Invest Ophthalmol Vis Sci，2001，42（8）：1728-1735．

    [6] Chat SW， Edwards MH. Clinical evaluation of Shin-Nippon SRW-5000 autorefractor in children[J]． Ophthal Physiol Opt，2001，21（2）：87-100．

    [7] Egashira SM， Kish LL． Comparison of cyclopentolate versus tropicamide cycloplegia in children[J]． Optom Vis Sci，1993，70（12）：1019-1026．