作者：牟章兵    作者单位：成都三六三医院 眼视光部，四川 成都 610041

    【摘要】  目的 观察伴有不全纽扣瓣的准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）后屈光状态、视力和角膜地形图情况。方法 选取出现不全纽扣瓣并继续激光切削的患者13例，不全纽扣瓣均出现在左眼，故以右眼为对照，分为不全纽扣瓣组和对照组，对两组病例术后第1天、 第1周、第1个月、第3个月的裸眼视力（uncorrected visual acuity，UCVA）、球镜度数、柱镜度数和术后第1个月的角膜散光值（cylinder，CYL）、表面非对称性指数（surface asymmetry index，SAI）、不规则散光指数（irregular astigmatism index，IAI）进行配对t检验。结果 不全纽扣瓣组的UCVA稍低于对照组，但在术后各时间点差异均无显著性（P＞0.05）。两组柱镜度数比较差异无显著性（P＞0.05），术后第3个月时，均在0.50 D以内。不全纽扣瓣组术后第1天、第1周、第1个月、第3个月的球镜度数分别为（1.7±0.4）D、（1.2±0.7）D、（1.1±0.7）D、（0.7±0.7）D；对照组分别为（0.9±0.4）D、（0.6±0.7）D、（0.7±0.5）D、（0.7±0.6）D，其中术后第1天、第1周和第1个月两组比较差异有显著性（P＜0.05），术后第3个月差异无显著性（P＞0.05）。不全纽扣瓣组术后第1个月的CYL和SAI与对照组比较差异无显著性（P＞0.05），IAI稍高于对照组（P＜0.05）。结论 本组伴有不全纽扣瓣的LASIK术后早期过矫偏多，但屈光度变化幅度大，其术后UCVA、散光度数和角膜地形图受影响不大。

    【关键词】  纽扣瓣 角膜磨镶术 激光原位/方法 屈光度 角膜地形图

    准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）是目前矫正近视的主流手术，该手术的关键在于角膜瓣的成功制作。纽扣瓣（button hole）是指LASIK制作角膜瓣过程中，刀片不均匀切入角膜，出现穿孔或局部偏薄的角膜瓣[1]，角膜瓣穿孔称为完全纽扣瓣，局部偏薄者我们将其称为不全纽扣瓣。完全纽扣瓣不宜继续手术，否则可能会导致不规则散光、角膜上皮下雾状混浊（haze）或角膜上皮瓣下植入。对于不全纽扣瓣，是否继续手术、手术设计如何、术后效果如何，未见定论。我们对不全纽扣瓣患者继续进行激光切削，现将其术后屈光状态、视力和角膜地形图情况报告如下。

    1  材料与方法

    1.1  一般资料  2005年8月～2007年8月出现不全纽扣瓣并继续激光切削的患者13例（13眼），男7例（7眼），女6例（6眼），平均年龄（24.9±6.7）岁（18~39岁）。不全纽扣瓣均出现在左眼，故以右眼为对照，分为不全纽扣瓣组和对照组，并将两组术前屈光度、最佳矫正视力（best-spectacle corrected visual acuity，BSCVA）、泪膜破裂时间（break up time， BUT）、角膜曲率、角膜厚度、角膜直径、角膜散光值（cylinder，CYL）、表面非对称性指数（surface asymmetry index，SAI）和不规则散光指数（irregular astigmatism index，IAI）进行两样本均数t检验，差异均无显著性，说明两组病例系同质受试对象（见表1）。

    1.2  术前检查  裸眼视力（uncorrected visual acuity，UCVA）、近视力、BSCVA、客观验光、主觉插片（日本 NIDEK RT-2100综合验光仪）、角膜地形图（美国 TOMEY-4角膜地形图仪）、角膜曲率、角膜厚度、眼轴长度、眼压、BUT、裂隙灯检查、散瞳眼底检查等。

    1.3  手术方法  使用法国Moria M2型角膜板层刀制作角膜瓣，美国VISX S4准分子激光仪完成激光切削，行LASIK手术，所有病例均由同一医师完成，两组病例术中处理无差异。

    1.4  术后处理  0.1%氟美童滴眼液4、3、2、1每周递减1次，共用4周。于术后第1天、第1周、第1个月、第3个月等时间复查，每次均检查UCVA、 BSCVA、客观验光、角膜地形图、角膜曲率、裂隙灯检查等。

    1.5  统计学方法  运用SAS8.0统计软件，对两组病例术后第1天、第1周、第1个月、第3个月的UCVA、球镜度数、柱镜度数和术后第1个月的CYL、SAI、IAI进行配对t检验，观察不全纽扣瓣组术后的屈光状态、视力和角膜地形图情况。

    2  结果

    2.1  术后视力情况（见表2）  两组病例术后UCVA均随着时间的延长而逐渐提高，其中对照组术后   第3个月的UCVA为1.3±0.2，达到其术前的  BSCVA（1.3±0.2），不全纽扣瓣组术后第3个月的UCVA为1.2±0.2，接近其术前的BSCVA（1.3±0.1）。不全纽扣瓣组的UCVA在各时间点均稍低于对照组，但差异均无显著性。说明对不全纽扣瓣患者继续激光切削会不同程度影响其术后视力，但是影响不太大。

    2.2  术后球镜度数情况（见表3）  两组术后均存在不同程度过矫，随着时间的延长，球镜度数逐渐下降。不全纽扣瓣组过矫程度在术后早期高于对照组，但其变化相对较大，在术后第3个月时，与对照组比较，差异已无显著性。

    2.3  术后柱镜度数情况（见表4）  两组术后柱镜度数在各时间点比较，差异均无显著性，术后第3个月时，均在0.50 D以内，说明对不全纽扣瓣患者继续激光切削，并没有增加其术后散光度数。

    2.4  手术前后角膜地形图情况（见表5）  两组术后1个月的CYL和SAI比较，差异均无显著性，不全纽扣瓣组的IAI稍高于对照组，两者差异有显著性。

    2.5  术后haze情况  不全纽扣瓣组在术后第1个月时，6例患者出现有0.5级haze，第3个月时基本消失；对照组则无一例出现haze。

    3  讨论

    纽扣瓣是LASIK术中相对常见的角膜瓣相关并发症之一，可分为完全纽扣瓣和不全纽扣瓣，其产生的原因可能与吸力不均匀、负压环选择错误和刀片质量有关，其中各种原因所致的吸力不均匀（进而导致制瓣时角膜硬度不均匀）最常见，包括仪器故障、假吸引、患者挤眼和术者不适当施压等。对笔者来说，不全纽扣瓣的发生率（13/1462）远远高于完全纽扣瓣（3/1462）、游离瓣（2/1462）、角膜瓣过小（0/1462）、不全角膜瓣（0/1462）和碎瓣（0/1462）等其他较为严重的角膜瓣相关并发症的发生率。我们观察到，根据角膜瓣偏薄部位是否包含前弹力层，不全纽扣瓣又包括以下两种情况：①上皮层＋前弹力层（或者＋偏薄的前基质层）：手术显微镜下可见对应的基质面呈桔皮样改变。②仅有上皮层：对应的基质面光滑。本组病例均属于第二种情况，并且都出现在左眼的瞳孔缘偏鼻下方，呈细长条形，其中有3例在一次手术中同时发生。我们逐一排除了负压环、刀片质量、仪器故障和假吸引等因素，考虑其原因可能为：①跳刀：术前试刀时过度退刀，致板层刀内部齿轮卡合不严，从而在进刀时发生跳刀，13例不全纽扣瓣出现的位置和形状一致说明了这一点。②角膜过度干燥：本组不全纽扣瓣均出现在左眼，可能是因为右眼操作过久，左眼角膜暴露时间太长，角膜过度干燥，即使在负压吸引良好的情况下，也会出现角膜硬度不均匀所致。后来通过恰当退刀和术中增加左眼潇莱威用量，避免了不全纽扣瓣的发生。

    如果是属于第一种情况的不全纽扣瓣，继续激光切削，术后效果可能影响不大，然而对于第二种情况，则可能会导致不规则散光和haze，考虑到本组病例的不全纽扣瓣均位于瞳孔缘外，范围较小，并且上皮层完整，所以继续激光切削。我们发现不全纽扣瓣组的术后UCVA较对照组稍差，但也接近其术前的BSCVA；并且不全纽扣瓣组的散光度数、角膜地形图的CYL和SAI与对照组比较，差异无统计学意义，仅有IAI稍高于对照组，说明本组不全纽扣瓣对术后UCVA、散光度数和角膜地形图均有不同程度的影响，但是影响不大。从术后球镜度数来看，不全纽扣瓣组有两个特点：①早期过矫偏多：常规LASIK考虑到制瓣时角膜基质水化作用的影响，都会不同程度增加其手术设计量，而不全纽扣瓣的切削面偏浅，甚至在前弹力层平面，水化作用相对弱些，但两组手术设计相似，从而导致不全纽扣瓣组术后早期过矫偏多，这与LASEK或Epi-LASIK手术设计应低于LASIK的原因相似[2]。②术后屈光度相对不稳定：可能是因为角膜瓣厚薄不均，使切削后的基质床也相对不平整，加之部分病例存在haze的影响，从而引起术后屈光度变化幅度增大。另外，不全纽扣瓣组术后haze相对较轻微，对术后视力影响不大，可能是因为其角膜瓣上的上皮层细胞活性高，甚至高于LASEK或Epi-LASIK手术的上皮瓣活性，有效抑制了haze的产生。

    综上所述，对位于瞳孔区以外、范围较小的不全纽扣瓣患者，可以继续激光切削，手术设计也可参照常规LASIK手术，但因其术后早期过矫偏多、屈光度不稳定和可能发生haze，术后用药相对复杂些，应该严格定期术后随访。我们的用药经验是：术后早期为防止haze的发生，应加大激素用量，以后根据屈光状态和haze情况，适当调整，对于某些屈光度相对稳定而过矫较多者，可适当运用贝复舒（碱性成纤维细胞生长因子）眼液减少过矫。本研究只是一个初步的回顾性研究，我们还可以进一步观察不全纽扣瓣患者的对比敏感度、波前像差等视觉质量方面的指标，以便进行更为全面的评价。当然，我们在制作角膜瓣时，应该尽量谨慎些，减少不全纽扣瓣的发生。

    【参考文献】

    [1] 陆文秀. 全国医用设备（准分子激光）使用人员上岗考试指南[M]. 北京：中华医学会继续教育部，2005：188-189.

    [2] 邹俊，周行涛，戴锦晖，等. 中低度近视的准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术[J]. 中国实用眼科杂志，2005，23（6）：616-619.