作者：夏晓波    作者单位：中南大学湘雅医院 眼科，湖南 长沙 410008

    【摘要】  目的 探讨非穿透性小梁手术(nonperforating trabecular surgery，NPTS)联合交联透明质酸钠生物胶（SK胶）或羊膜植入术治疗开角型青光眼的临床疗效及安全性，并对两种不同植入物的临床疗效进行比较。方法 58例（84眼）开角型青光眼患者分为两组，一组行NPTS联合SK胶植入术（36例，53眼），另一组行NPTS联合羊膜植入术（22例，31眼）。术后观察两组患者的视力、眼压、滤过泡、并发症，并进行统计学分析比较。结果 术后随访时间6～29个月，平均为（16.2±6.1）个月。SK胶植入组和羊膜植入组术前、术后末次复查时视力差异无显著性（P>0.05）,同时两组间术前、术后视力差异无显著性（P>0.05）。术前、术后6～18个月，两组间眼压差异无显著性（P>0.05），但术后第24个月时SK胶植入组平均眼压显著低于羊膜植入组（P<0.05）。SK胶植入组和羊膜植入组手术质量成功率分别为92.5%和90.3%（P>0.05），手术完全成功率分别为75.5%和51.6%（P<0.05）。SK胶植入术组和羊膜植入术组术后前房丁达尔征的发生率分别为28.3%和29%，前房积血发生率分别为15.1%和16.1%，低眼压性黄斑病变发生率分别为15.1%和12.9%，差异无显著性（P>0.05）。结论 NPTS联合SK胶或羊膜两种不同植入物均可有效地降低开角型青光眼的眼压，术后并发症少，并且可有效地保护患者的视功能，是治疗开角型青光眼的有效手术方法。NPTS联合SK胶植入术的手术成功率高于羊膜。

    【关键词】  青光眼 开角型 非穿透性小梁手术 交联透明质酸钠生物胶 羊膜

    开角型青光眼包括原发性开角型青光眼、正常眼压性青光眼、青少年型青光眼和继发性开角型青光眼，是青光眼的主要类型之一。目前，经典的小梁切除术仍是治疗开角型青光眼的主流术式。但小梁切除术易发生术后早期及晚期并发症，诸如浅前房、脉络膜脱离、虹膜炎性后黏连、白内障加重、恶性青光眼等，因此，迫使人们寻求一种临床疗效好又安全的手术方式治疗开角型青光眼。近年来一种新型抗青光眼手术，即非穿透性小梁切除术（nonperforating trabecular surgery，NPTS)联合胶原或交联透明质酸钠生物胶（SK胶）植入术逐渐应用于临床。国内外研究结果[1-6]显示非穿透小梁切除术的早、中期疗效与传统的小梁切除术相当，其安全性高于小梁切除术。但上述植入物价格昂贵，在一定程度上限制了该手术的普及。近年来，随着羊膜在临床上的广泛应用，发现羊膜具有抗瘢痕增生、消除炎性细胞、减轻炎症反应和血管新生的作用[7]。因此，有些学者[8-9]认为羊膜可以替代SK胶，但是NPTS联合SK胶或羊膜两种不同植入物的远期临床疗效的差别尚少见报道。本研究采用NPTS联合SK胶或羊膜两种不同植入物治疗开角型青光眼，旨在观察并比较NPTS联合两种不同植入物的远期临床疗效及其安全性。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  选取2003年8月至2005年7月期间在我院接受NPTS联合SK胶或羊膜植入术的58例（84眼）开角型青光眼患者，男性41例(54眼)，女性17例(30眼)；年龄13～72岁,平均为（38.83±16.74）岁。其中原发性开角型青光眼41例（52眼），青少年型青光眼15例(30眼)，Sturge-Weber综合征1例(1眼)，青光眼睫状体炎综合征1例(1眼)。

    1.2  研究对象分组  SK胶植入术组：36例（53眼），其中男性25例，女性11例，平均年龄（37.34±16.65）岁。羊膜植入术组：22例（31眼），其中男性16例，女性6例，平均年龄（40.32±16.83）岁。

    1.3  术前眼部检查  远视力(采用国际标准E视力表,长沙市医药器材公司生产）、 近视力检查。采用裂隙灯显微镜检查角膜、巩膜、前房、虹膜、瞳孔及晶状体。采用直接检眼镜检查眼底，并记录杯盘比值（C/D比值）。采用瑞士R-900型Goldman压平式眼压计测量眼压。采用Ocular间接房角镜（美国Ocular公司），裂隙灯显微镜下检查房角，根据Scheie分级法[10]将静态检查下见到的房角结构分为宽角、窄I~IV房角。

    1.4  植入材料  采用法国Corneal公司生产的梯形SK 胶，胶底边3.0 mm，顶边0.5 mm，高4.5 mm，厚500 ?滋m。羊膜是我科自行制备的保存羊膜，保存期为3～4个月，取材前抽血行梅毒螺旋体、艾滋病病毒、乙肝和丙肝病毒检测，结果示阴性，取材后行常规细菌培养无菌生长。

    1．5  手术方法  做以角膜缘为基底的结膜瓣，6 mm×5.5 mm、1／3～1／4厚度的舌形浅层巩膜瓣，向前剥入透明角膜内约1～1.5 mm。在深层巩膜床上做4 mm×4 mm舌形深层巩膜瓣，达2／3巩膜厚度。在深层巩膜瓣上、下及结膜瓣下置丝裂霉素C棉片（0.2～0.4 mg／ml）2～5 min，然后用平衡盐液彻底冲洗干净。打开Schlemm管外壁组织后即可见房水渗出，切除该深层巩膜—角膜瓣组织，形成一巩膜池（减压室）。用撕囊镊撕除残存的Schlemm管外壁及内壁和邻管组织。将SK 胶或双层羊膜植入物置于巩膜床上，底边放置在Schlemm管基底部。用10－0尼龙线缝合浅层巩膜瓣顶端2针，8－0线尼龙线连续缝合结膜瓣。术毕球结膜下注射庆大霉素2万单位和地塞米松2.5 mg。所有手术均由同一医师执行。1．6  术后用药  所有患者术后第一天开始局部用典必舒和普南扑灵滴眼液（4~6次/d），连续用3～4周。术后长期口服美尔瑞、弥可保及维生素B1。

    1．7  术后检查及随访  分别于术后第1周、第14天，第1个月、第3个月、第6个月、第9个月、第12个月、第18个月、第24个月定期检查视力、眼前节、滤过泡、眼压、眼底，方法同术前。

    1．8  滤过泡的分类标准  按Kronfeld法[10]分为4型：I型（微小囊状型）、II型（弥漫扁平型）、III型（瘢痕型）和IV型（包囊型）。I、II型为功能性滤过泡，III、IV型为非功能性滤过泡。

    1．9  手术成功标准[11]   ?譹?訛手术完全成功：术后不用任何抗青光眼药物，眼压为6～21 mmHg。?譺?訛手术质量成功：术后局部不用或加用抗青光眼药物，眼压为6～21 mmHg。?譻?訛失败：术后加用抗青光眼药物后眼压仍＞21 mmHg。

    1．10  统计学方法  采用SPSS12.0统计软件包进行统计学分析。统计学方法包括方差齐性检验、秩和检验、 ?字2检验、t检验，检验水准ɑ为0.05。

    2  结果

    2．1  一般资料  术后随访时间6～29个月，平均（16.2±6.1）个月。对SK胶植入术组和羊膜植入术组术前的有关情况进行了方差齐性检验，两组除性别外，年龄、眼别、青光眼类型、术前眼压、术前C/D比值、视力差异均无显著性（P>0.05）。

    2．2  两种术式手术前后视力的比较  SK胶植入术组和羊膜植入术组患者术后视力无明显变化，以末次复查时所测得的视力分别和术前比较，两者差异无显著性(U值=0.081、0.165，P=0.936、0.869）；同时两组间术前、术后视力差异无显著性（U值=-0.421、-0.368，P=0.674、0.713），见表1。

    2.3  两种术式手术前后眼压的比较  所有患者术后第6个月时眼压均控制在21 mmHg以下。术后第12个月时，SK胶植入术组93.6%（44/47）的患者眼压≤21 mmHg，羊膜植入术组为89.7%（26/29）。SK胶植入术组与羊膜植入术组患者术前、术后各时间段的眼压差异无显著性（P＞0.05）；术后第24个月，两组间眼压差异有显著性（P＜0.05），SK胶组平均眼压低于羊膜组（见表2）。

    2．4  两种术式手术前后滤过泡的比较  SK胶植入术组和羊膜植入术组所有患者术后1个月均形成显著弥散滤过泡。术后第12个月时SK胶植入术组44眼（93.6%）有I型或II型功能性滤过泡，其中30眼（68.2%）眼压正常，14眼（31.8%）用药后眼压正常；羊膜植入术组26眼（89.7%）有I型或II型功能性滤过泡，其中16眼（61.5%）眼压正常，10眼（38.5%）用药后眼压正常。两组术后不同时间点功能性滤过泡形成率差异无显著性（ ?字2=0.151、0.387、1.922，P=0.698、0.534、0.166），见表3。

    2．5  两种术式手术成功率的比较  两组术后完全成功率分别为75.5%和51.6%，SK胶植入术组完全成功率高于羊膜组，差异有显著性（ ?字2=5.010，P<0.05）；质量成功率分别为92.5%和90.3%，差异无显著性（ ?字2=0.116，P>0.05）。

    2.6  并发症  SK胶植入术组和羊膜植入术组术后前房丁达尔征的发生率分别为28.3%和29%，前房积血发生率分别为15.1%和16.1%，低眼压性黄斑病变发生率分别为15.1%和12.9%，差异无显著性（P>0.05）。低眼压性黄斑病变主要发生在眼压低于5 mmHg时，患者视力下降，眼底检查发现黄斑区视网膜放射状纹状水肿，均随着眼压的回升而致视力恢复，水肿消失。两组术后均无浅前房、脉络膜脱离等并发症发生。

    3  讨论

    开角型青光眼的房水流出阻力主要在施氏管内壁及邻管组织，一种根据这一原理设计的新型手术方式（NPTS）逐渐应用于临床。该术式在不穿透前房的情况下，将阻碍房水流出的邻管组织和施氏管内壁切除，仅留一薄的小梁网—狄氏膜窗，起到房水引流作用，其降眼压效果与小梁切除术相似，但并发症显著减少[1-3]。随着NPTS术的逐渐发展完善且切除后的组织间腔由生物相容性好的材料（胶原、交联透明质酸钠生物胶、羊膜、黏弹性物质等）充填，NPTS的降眼压效果增强，明显减少了手术并发症，对视力基本无影响，在临床逐渐被广泛应用。

    本研究中两组患者术前用大剂量抗青光眼药物，眼压均不能控制。经行NPTS联合SK胶或羊膜植入术，效果满意。术后第1年时，SK胶植入术组93.6%的患者眼压≤21 mmHg，羊膜植入术组为89.7%。李美玉等[12]报道NPTS联合SK胶植入术后96.4%的患者术后眼压≤21 mmHg。刘兆荣等[8]报道NPTS联合羊膜植入术后93.8%的患者术后眼压≤21 mmHg。上述结果均表明NPTS确实可以取得明显降眼压效果。

    本研究中所有患者术后均形成显著弥散滤过泡，术后第12个月随访时SK胶组44眼（93.6%）有I型或II型功能性滤过泡，其中30眼（68.2%）眼压正常，14眼（31.8%）用药后眼压正常；羊膜组26眼（89.7%）有功能性滤过泡，其中16眼（61.5%）眼压正常，10眼（38.5%）用药后眼压正常。但随着时间的延长，部分患者滤过泡消失的同时眼压也随之升高，所以我们认为要想获得好的降眼压效果，保持滤过泡的功能十分必要。Dahan等[13]报道滤过泡维持时间平均为29.9个月，对于眼压达21 mmHg者，不加药物辅助治疗，而是修复手术区，术中发现纤维化组织主要位于结膜下及巩膜瓣周围，而在巩膜瓣下很少见到纤维化组织，分离至Schlemm管时，发现该处组织无黏连并能再建立滤过泡，故认为术后中期及远期修复滤过泡很有必要。

    本研究中所有患者术后视力无明显变化，我们认为NPTS对视力基本无影响，可有效保护患者的视功能，我们分析可能与以下几方面有关：?譹?訛术中不直接进入前房，术后炎症少。?譺?訛术中没有眼压骤降的过程，可避免眼压突然下降可能引起的视网膜缺血-再灌注损伤的发生以及小视野患者中心视力的丧失。?譻?訛术后并发症少，使可能引起视力下降的因素减少。?譼?訛术后眼压下降显著，更容易达到或低于个体化的靶眼压，减少了相对性高眼压对患者视功能的进一步损害。

    本研究中术后末次复查时，SK胶植入组和羊膜植入组质量手术成功率分别为92.5%和90.3%，两组差异没有显著性（P>0.05），但是SK胶植入组手术完全成功率（75.5%）显著高于羊膜植入组（51.6%，P<0.05）。因此，如果排除术后药物治疗的作用，SK胶较羊膜能更好地促进房水外引流，有效地降低眼压。

    影响手术成功率的因素有多种，主要包括以下几个方面：?譹?訛手术操作熟练程度。?譺?訛植入物的选择，SK胶生物降解时间较长，超声生物显微镜显示SK胶在术后6～9个月完全吸收[14]，而羊膜的降解时间为2～3个月。本研究中SK胶组手术完全成功率高于羊膜组，分析原因可能与SK胶生物降解时间较长，可有效维持巩膜瓣下的液体空间使减压室得以较长时间的维持，从而保持房水引流通畅、眼压降低有关。?譻?訛术区瘢痕化：王艳等[11]认为结膜瓣和浅层巩膜瓣瘢痕化是NPTS联合生物胶植入术失败的最主要原因。我们在术中结膜瓣及巩膜瓣下放置丝裂霉素C棉片，减少结膜及巩膜瓣下瘢痕化，改善滤过泡，从而提高手术成功率。丝裂霉素C的浓度及放置时间应个体化，需根据患者的年龄、病情程度、术前眼压及术中巩膜瓣质量综合制定。

    两组患者均未出现穿透性滤过手术的严重并发症，如II~III度浅前房和长期低眼压等。术后患者恢复较快，两组共有13眼有少量前房积血,其中8眼是因为手术时Schlemm管断端发生出血,另5眼手术顺利，无出血。我们分析前房积血的原因可能为：这些患者巩膜静脉压较高，术后由于眼压下降，低于巩膜静脉压，血液可由Schlemm管回流，从Schlemm管断端流出，进而渗入前房。术后未给予特殊处理，积血均于2～4 d消失。两组术后有24眼出现前房丁达尔征，可能是与手术刺激及炎症反应有关，因此术后应常规局部给予激素及非甾体类抗炎药物。两组患者中有12眼术后出现低眼压性黄斑病变，主要发生在术后早期眼压低于5 mmHg时，表现为视力下降，眼底检查发现黄斑区视网膜放射状纹状水肿，均随着眼压的回升而致水肿消失、视力恢复。至于低眼压性黄斑病变发生的确切机制尚不十分清楚，需要今后进一步观察和研究。

    综上所述，NPTS联合SK胶或羊膜植入术治疗开角型青光眼，患者术后降眼压效果好，术后并发症少，当然我们仍需进一步观察其长期疗效及晚期并发症。我们推测，随着这一术式的日益完善，其将会朝着“房水滤过的适度平衡”迈出坚实的一步。

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