【摘要】目的：探讨表面麻醉下自闭式小切口非超声乳化白内障人工晶状体植入术的临床应用，手术方法、过程及效果。方法：对1 016例1 016眼行表面麻醉下自闭式小切口非超声乳化摘除术的视力，术中、术后并发症及其防治。术中实行表面麻醉，自闭式巩膜隧道小切口，连续环形撕囊，手法挽核，植入人工晶状体。结果：1 016例实行表面麻醉患者均能耐受，其中有891眼（87.7%）顺利完成连续环形撕囊，125眼（12.3%）因各种原因改为开罐式截囊，术中12眼在抽吸皮质时后囊撕裂。自闭性小切口923眼（90.8%）。19眼术后次日发生轻度角膜水肿。1 016眼术后3d视力≥0.5者713例，占70.2%。无明显并发症。结论：表面麻醉下自闭式小切口非超声乳化白内障摘除术可获得与超声乳化术相近的效果，而且对Ⅳ和Ⅴ级核白内障更安全。
【关键词】 表面麻醉；自闭式小切口非超声乳化；低眼压；角膜散光
Nonphacoemulsification small incision extracapsular cataract extraction combined with intraocular lens implantation under topical anesthesia
YingLan Chen, XiuJu Yan
1Department of Ophthalmology, the Seventh Peoples Hospital of Chongqing,Chongqing 400054,China;2Department of Ophthalmology, Chongqing Municipal No.1 Peoples Hospital, Chongqing 400011, China
Correspondence to:YingLan Chen.Department of Ophthalmology, the Seventh Peoples Hospital of Chongqing, Chongqing 400054, [email protected]
AbstractAIM: To investigate the clinical application, surgical technique, process and effect of nonphacoemulsification small incision extracapsular cataract extraction (ECCE) combined with intraocular lens (IOL) implantation under surface anesthesia.METHODS: A total of 1 016 cases (1 016 eyes) underwent nonphacoemulsification cataract surgery. During the course of operation, scleral tunnellike small incision was made under surface anesthesia, and continuous circular capsulorhexis was performed without suturing incisions. Patients visual acuity, intra and postoperative complications were discussed.RESULTS: All of the patients undergoing topical anesthesia could tolerate the surgery. Continuous circular capsulorhexis was successfully accomplished in 891 eyes (87.7%); for various reasons, anterior capsule was opened in 125 eyes (12.3%); posterior capsule was torn when cortex was aspirated in 12 eyes; small incision was made without suture in 923 eyes (90.8%) and the anterior chamber was watertight; mild corneal edema occurred in 19 eyes on the next day after the operation. At 3 days postoperatively, 713 cases (70.2%) had the visual acuity ≥0.5. No obvious complications were observed.CONCLUSION: The effect of nonphacoemulsification small incision ECCE combined with IOL implantation under surface anesthesia was similar to that of phacoemulsification cataract surgery. Moreover, it was safer for cataract with IV or V grade nucleus.
KEYWORDS: surface anesthesia; nonphacoemulsification small incision extracapsular cataract extraction; intraocular hypotension; corneal astigmatism
引言
随着现代科技的发展，白内障手术日趋精致及完善，超声乳化技术已进入全新时代。我们在参加“视觉第一中国行动”，探讨表面麻醉下自闭式小切口非超声乳化白内障摘除术在进行白内障复明手术，是一种安全、经济、有效、实用的术式，因切口小、组织损伤小、散光度小、视力恢复快，并发症少及术后活动不受限等优点，选择性地将此技术运用于表面麻醉下自闭式小切口非超声乳化白内障摘除术中，取得了满意疗效，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象
本组病例均为我们200705/200706在健康快车医疗队期间非选择性连续选取的各种类型白内障。共1 068例，其中1 016例1 016眼采用表面麻醉自闭式小切口非超声乳化白内障摘除，核分级为 I～V级，其中男：479例，女：537例，年龄21～81（平均58.7）岁。其中老年性白内障875例（过熟期白内障89例），并发性白内障58例，先天性白内障18例，外伤性白内障42例，继发性白内障23例。
1.2方法
所有手术均在手术显微镜下施行，术前0.5h用美多丽（日本参天制药生产）充分散大瞳孔。术前10min开始用4g/L 倍诺喜（日本参天制药生产)滴眼液滴眼，3min滴1次，共3～5次；无须进行眼球软化处理，也可不置上直肌固定缝线。作以上穹窿为基底的结膜瓣（10∶30～1∶30），在上方11∶00～1∶00角膜缘后2mm做1/2厚的板层巩膜隧道切口，长5.5～6.5mm，呈直线型，形成巩膜隧道至透明角膜区1～2mm，内口比外口略大，在11∶00方位刺穿角膜内口进入前房。前房内注入透明质酸钠以维持前房深度及保持囊袋张力，用撕囊镊或截囊针做直径为5～6mm环形撕囊。充分水分离后用注吸法将部分皮质吸出，用粘弹剂游离晶状体核，推动晶状体核到前房，用注水晶状体圈套器，伸入晶状体核与后皮质间将核套出，抽吸晶状体皮质，植入后房型人工晶状体。抽吸透明质酸钠（Healon）。术毕用庆大霉素、地塞米松作结膜下注射，结膜囊内涂典必殊眼膏，单眼用纱布遮盖。
2结果
共计1 016眼术中行表面麻醉，所有患者均能耐受，顺利完成手术；1 016眼中有891眼（87.7%）顺利完成连续环形撕囊，125眼（12.3%）因撕囊直径过大或撕囊时用力方向控制不当等原因而改为开罐式截囊。术中12眼在抽吸皮质时后囊撕裂，均是执行连续环形撕囊不顺利而改为开罐截囊的术眼，因及时发现，后囊撕裂宽度均小于3mm，少量玻璃体溢出，用Healon推压住玻璃体，同时展平后囊膜充填囊袋，顺利植入后房型人工晶状体。19眼术后次日发生轻度角膜水肿，给予碘必殊眼液滴眼，角膜均在3d内恢复透明。923眼（90.8%）术毕切口呈隧道式的自闭性，无渗漏，无浅前房，无需缝合，从而消除了缝线的因素造成的散光，93眼（9.2%）；对Ⅳ极、Ⅴ级核时，为了避免严重的并发症。适当扩大切口完成手术，可缝合1针。1 016眼术后3d视力≥0.5者713例，占70.2%。
3讨论
麻醉是手术成功的关键，百余年多数眼科手术基本上是在睫状神经节阻滞麻醉（既传统球后麻醉），麻醉止疼范围小，眼球制动作用均较弱，为适应现代眼科显微镜手术的需要，近年相继出现了球周麻醉，后部球周麻醉。双路球后麻醉法(眶上裂神经与睫状神经阻滞)，眼球筋膜下麻醉等。因白内障手术是眼科常见的复明手术之一，目前麻醉方法国内外仍延用球后，球周及球结膜下或全麻；表面麻醉行白内障手术作为一种新技术，是麻醉方法的一大进展，已逐渐被人们所接受。我们在防盲工作，熟练地掌握手术技巧的同时，探索白内障手术的安全性、完美性、减少患者的痛苦及降低球后麻醉带来的一系列并发症。以前常用麻醉法，有潜在的并发症及麻醉风险。比较严重的麻醉并发症有：神经损伤，视神经萎缩，球后出血，上睑下垂，视网膜中央动脉栓塞，眼球穿孔或眼球贯通伤，心血管系统抑制，呼吸抑制及神经中枢抑制等[1]。随着眼科手术发展及患者对简便，安全的麻醉要求日益增加，白内障手术日趋精致及完善，表面麻醉效果可靠、安全。我们采用4g/L倍诺喜滴眼液，是眼科表面麻醉剂，效果迅速，麻醉深度及麻醉持续性好。临床中应用其作表面麻醉对1 016眼施行自闭式小切口手法挽核人工晶状体植入术，所有患者均能耐受，使白内障手术变的更加简便，消除了眶内麻醉的多种并发症。尤其适用于心血管疾病的患者，扩大了手术适应证。避免了球周或球后麻醉可能产生的眼—心反射致心脏骤停、球后出血、视神经损伤等并发症。表面麻醉只需眼部滴药，无全身反应及药物过敏反应及疼痛刺激，尤其适用于合并有心脑血管疾病的老年患者，能有效地减少术中因麻醉引发的心脑血管意外。表面麻醉减化手术麻醉程序，缩短手术时间，对合并有心脑血管病者，术中可不用心电监护程序，为患者节省经费，患者乐意接受。术后反应轻，无局部麻醉所造成的局部出血、肿胀、粘连，可有效提高手术成功率。表面麻醉在临床上的应用，是为了减轻患者对麻醉的恐惧心理，以及减少麻醉的并发症，同时缩短手术时间，术中并发症少，术后反应轻，视力恢复快等特点，并为表面麻醉的应用提供了技术上的保障。表面麻醉下实行自闭式小切口手法挽核，减少了常规麻醉法引起的并发症，最大的优点是在充分水分离及水分层，使核与囊膜分离，并缩小核的体积，有利于挽核；使用好黏弹剂，形成眼内各组织间的间隙，避免了操作时损伤眼内组织。而超声乳化白内障摘除术，由于学习曲线长，对Ⅳ极、Ⅴ级核时，特别优于超声乳化，因Ⅳ极、Ⅴ级超声乳化时间长，能量大，对初学者易损伤邻近组织，产生并发症；又因价格贵，一般基层医院不易普及等局限。我们将此技术的优点，应用于自闭式小切口非超声乳化白内障人工晶状体植入术中，见效快，效果好，患者痛苦少，术后反应轻等优点。表面麻醉行白内障手术中的注意事项：如患者弱智、幼儿、眼球震颤、精神高度紧张、听力障碍或抽搐不能配合者均不能采用。对手术操作不熟练、术中发生意外及其并发症不能处理的年轻医生，暂不宜使用。对所有接受表麻者，术前应做好医患沟通，讲清楚表麻的效果、感觉、优点及患者在术中的配合。术者尽量缩短手术时间，术中密切观察患者对疼痛反应，及时发现异常追加麻醉，以确保麻醉效果及手术安全性。
白内障现代囊外摘除及人工晶状体植入为众多白内障患者复明带来了希望，但其术后产生的角膜散光是影响视力恢复的重要因素之一。超声乳化白内障摘出术因其切口小、组织损伤少、术后炎性反应轻、散光度小、并发症少及术后活动不受限等优点，受到眼科医师及患者的青睐，在我国广泛开展。我们将超声乳化白内障摘出术切口小的优点应用该术式取的满意效果。巩膜隧道小切口，具备较强的自闭性，术中维持前房一定深度，提供良好的手术操作空间，有效防止虹膜脱出，减少对虹膜根部的损伤；抽吸皮质时保持前房的深度，水分离及水分层的应用，使挽核仅为中央核部分，核与皮质分离，从而提高了手术的安全性，也可以减轻因眶压或后房压力升高时术眼操作的难度。对Ⅳ极、Ⅴ级核时，特别优于超声乳化，因超声乳化时间长，能量大，对初学者易损伤邻近组织，产生并发症；而自闭性小切口白内障手术，可适当扩大切口顺利完成手法挽核，切口可缝合一针，避免严重的并发症。巩膜隧道小切口术后散光小，视力恢复快等优点，而且手术更为便捷，故受到国内外广泛的接受和应用[2]。超声乳化白内障小切口技术的发展，手术切口长度明显缩小，将此技术应用非超声乳化白内障摘除术，取得很好的效果，因切口自闭性，前房形成好，无低眼压，术后炎性反应明显减轻，同时，因免除了缝线对手术切口的牵拉作用，故术后角膜散光度明显降低。并减少了术中、术后的并发症，术后不需缝合并且几乎不产生新的散光[3]。此术式具有术后散光小，视力恢复快，手术更简单、安全等优点，是一个值得推广普及的手术方法。手术切口及其缝合所导致术后手术源性散光的出现，是目前影响人工晶状体植入术后眼视力恢复的重要因素[3]，小切口非超声乳化白内障手术，具有切口小，缝线少，角膜形态改变小等优点，可有效控制手术源性散光的发生，使术后早期视力得到明显提高。手术源性散光是因手术切口及缝合引起角膜曲率改变而造成的，白内障摘除手术切口越大，距角膜缘越近，缝线越多，术后手术源性散光度越大，持续时间越长[3,4]。白内障手术患者最为关心的是术后视力，在白内障摘除及人工晶状体植入术后，角膜散光也是影响视力恢复的重要原因之一。影响角膜散光的原因很多，最大因素为切口的结构，其次是切口的长度及切口与视轴的距离[5]。因此，针对这两个原因，采取合适的手术方式已成为减轻白内障术后散光，提高视力的关键所在。本文采用长5.5～6.5mm，呈直线型，在角膜缘后2mm做1/2厚的板层巩膜隧道至透明角膜区1～2mm，内口比外口略大，呈梯形隧道式。在经角膜缘后2mm处巩膜上做切口行白内障囊外摘除术，由于切口离角膜视部较远，而且又运用了垂直一平行一垂直切开的三面切口，基本保持了角膜原来的形状，术后角膜弯曲度得以较快复原，同时因切口创面接触较多，也减少了术后纵向的瘢痕收缩力。以前传统术式，在角膜缘做10～12mm长大切口的白内障囊外摘出术，会产生较大度数散光，以后随着角膜缘切口组织水肿的消退、缝线的伸长及瘢痕收缩，散光度数逐渐下降。隧道式切口，前房内的压力使其压向切口的角巩膜部而形成自密型切口，不用缝线，角膜外型改变较少。故术后角膜的散光小，视力恢复快。巩膜隧道小切口非超声乳化白内障囊外摘除并人工晶状体植入术不需特殊设备，手术方法易掌握，手术费用低，特别适用于基层医院[6]。表面麻醉巩膜隧道小切口非超声乳化白内障囊外摘除并人工晶状体植入术具有组织损伤轻，安全、简单、视力恢复快、角膜散光小，不受晶状体硬度限制，无需特殊设备，手术方法易掌握，手术费用低等；从而达到了超声乳化白内障手术虽具有切口小、损伤小、视力恢复快等优点；但超声乳化需要昂贵的手术设备，对Ⅳ级、Ⅴ级核超声乳化时间长，对初学者术中难度大，并发症多等局限而不易普及，表面麻醉下自闭式小切口非超声乳化白内障摘除术具有类似于超声乳化的优点。
综上所述：表面麻醉下自闭式小切口非超声乳化白内障人工晶状体植入手术，由于不需要特殊器械，手术成本低，不增加手术难度及相应并发症，具有切口小、恢复快、术后散光小等优点。随着技术的不断改进，其效果几乎可以与超声乳化术相媲美。手术者有良好的手术质量和尽可能减少术中、术后并发症是确保患者复明的关键。我们体会到表面麻醉下自闭式直式巩膜隧道小切口非超声乳化人工晶状体植入手术具有手术适应证广，组织损伤小，操作简便、切口闭合快、术中、术后并发症少，术后散光小、视力恢复好的优点，而且费用低廉、是一种安全、有效、经济、实用的手术方法，易于推广开展等优点。具有类似于超声乳化的优点，对Ⅳ和Ⅴ级核白内障更安全。学习曲线较超声乳化手术短，对于面对农村的基层医院，在不具备超声乳化仪器的条件下，适合采用此手术方式。并取得了与白内障超声乳化术几乎相同的效果，加之技术易掌握，值得在基层大力推广。表面麻醉下自闭式小切口非超声乳化白内障摘出术在我国白内障手术中乃将长期起到重要作用。因具有同样的效果和广泛的实用性。
【参考文献】
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4李建学,白晓宁,惠靓.白内障隧道式小切口非超声乳化人工晶状体植入术临床分析.国际眼科杂志 2007;7(4):11801181
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