【摘要】 目的：探讨玻璃体切除手术在严重眼外伤患者中的应用。
方法：对我院200210/200404收治的31例（32眼）复杂眼外伤患者进行玻璃体手术治疗。
结果：绝大部分患者视功能得到较好程度的恢复，异物取出率100%，视网膜复位率78%，晶状体植入率82%。
结论：伤后及时就诊，准确掌握手术时机，应用现代玻璃体视网膜及人工晶状体植入手术技术能有效地治疗严重眼外伤，能最大限度挽救患者的视功能。
【关键词】 严重眼外伤；玻璃体切除术
Vitrectomy treatment for severe ocular trauma
AnYun Wan, Yu Peng, Hai Huang, HuiYing Wu, XuDa Lan
1Ophthalmic Center, Jiangxi Provincial Corps Hospital, Chinese Peoples Armed Police Forces, Nanchang 330030, Jiangxi Province, China; 2Department of Ophthalmology, the Second Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang 330000, Jiangxi Province, China
Correspondence to: AnYun Wan. Ophthalmic Center, Jiangxi Provincial Corps Hospital, Chinese Peoples Armed Police Forces, Nanchang 330030, Jiangxi Province, China. [email protected]
AbstractAIM: To explore the application of vitrectomy in patients with severe ocular trauma.METHODS: A total of 31 cases (32 eyes) with complex ocular trauma admitted to our hospital between October 2002 and April 2004 were performed pars plana vitrectomy.RESULTS: The visual function of most patients was greatly improved. The rate of foreign body extraction was 100%; the rate of retinal reattachment was 78%; the general rate of intraocular lens implantation was 82%.CONCLUSION: Timely clinic visit after injury, mastery of operation time, and skilled technique of modern vitreous and retinal surgery and intraocular lens implantation could effectively treat severe ocular trauma, recovering patients visual function to maximal extent.
KEYWORDS: severe ocular trauma; vitrectomy
引言
眼外伤是致盲的原因之一，随着现代社会的发展，分工逐渐变细，工种增多，社会活动频繁，眼外伤患者的出现逐年增加。当眼外伤合并有严重并发症而又未及时恰当处理时，必对视功能造成不可逆转的损害。随着现代玻璃体手术技术的发展，以往认为难以治疗的复杂眼外伤，如眼内异物，眼球破裂，玻璃体积血，眼内炎，外伤性视网膜脱离等，现在也有了治疗的机会，且视力达到较好的恢复。现将我院自200210/200404中收治的32例复杂眼外伤经应用玻璃体手术技术的治疗情况作一简单回顾性总结。
1对象和方法
1.1对象
本组31例（32眼）复杂眼外伤皆行玻璃体手术，其中男27例，女4例，右眼17例，左眼15例，其中双眼1例。年龄16～50（平均33）岁。致伤原因：异物伤11眼，穿孔伤8眼，破裂伤6眼，钝挫伤7眼。其中7眼为金属异物，4眼为非金属异物。术前并发外伤性白内障17眼，眼内炎2眼，晶状体脱位5眼，玻璃体积血28眼，视网膜脱离14眼，黄斑裂孔1眼，黄斑下脉络膜劈裂1眼。发病时间为1～3mo。
1.2方法
术前检查视力，裂隙灯及前置镜，眼压，眼球彩超，眼眶CT等。手术原则：（1）对异物伤：病史及CT确定为非金属异物，当日一般行急诊手术（清创缝合+球内异物取出术），金属异物（非铜）一般急诊行清创缝合术，5～7d后行I期玻璃体手术+异物取出术。（2）穿孔伤及破裂伤：当日一般急诊行眼球壁清创缝合术，恢复眼球的完整性，5～7d后行I期玻璃体手术及并发症的处理。（3）钝挫伤：一般7d后行眼内玻璃体手术及并发症的处理。（4）人工晶状体：一般II期（玻璃体手术后3mo）植入。当然I期术前眼电生理检查，术中确定眼前后节情况完全良好，亦可考虑行晶状体植入。所有患者，确定全身情况良好者，常规采用局部麻醉（球后注射），不合作者采用全身麻醉。均采用显微镜下经睫状体平坦部三通道闭合式玻璃体切除术。关闭三通阀在导水针头的引导下，先切除混浊晶状体。再打开三通阀，玻切头在导光头的引导下对玻璃体切除，再在高频高吸（频率>600次/分，吸力>200mmHg）状态下切除平坦部三通道玻璃体及高频低吸（吸力<100mmHg）中切除基底部玻璃体。见通道有水柱射出，表示通道无玻璃体嵌顿。寻找夹镊眼内异物，经扩大平坦部切口取出，金属异物还可借用磁铁辅助取出。再次对后部玻璃体及积血切除干净。根据视网膜情况，必要时松解视网膜牵引，在重水置换或气液交换后，进行眼内激光或巩膜外冷冻治疗，最后眼内添加适当填充物（SF6、C3F8、硅油等）。少数条件许可（电生理检查视功能佳，确定无术中及术后并发症）还可植入人工晶状体，术后辅以俯卧位，并积极抗炎治疗。
2结果
2.1视力
术后视力提高者28眼，视力不变2眼，视力下降2眼（表1）。表1 患眼32只前后视力比较眼（略）
2.2异物取出情况
内眼异物11眼皆成功取出。其中2眼合并眼内炎，因就诊时间较晚，且视网膜出现多个坏死灶，视力恢复极差，但眼球皆全部保留。
2.3视网膜情况
视网膜脱离患者14眼，有11眼成功复位（复位率78.5%），其中5眼使用硅油，9眼使用惰性气体（皆配合眼内光凝或巩膜外冷冻）。2眼在硅油取出后再脱离，1眼因合并黄斑裂孔，行气体顶压，但术后再次复发视网膜脱离，患者因经济原因拒绝再次手术治疗而出院。
2.4人工晶状体
外伤性白内障17眼，I期行人工晶状体植入 3眼，10眼3mo后皆行II期晶状体植入，其中2眼因虹膜后粘连，前囊不完整而改行前房晶状体植入。2眼因角膜损伤严重，矫正视力差未行晶状体植入，1眼患者未随访未行晶状体植入，1眼因合并眼内炎，未行II期晶状体植入。5眼晶状体脱位患者3mo后II期行晶状体悬吊术（2眼使用带虹膜隔晶状体）。总体晶状体植入率81.8%。
2.5术后并发症
因使用惰性气体或硅油填充，9眼出现一过性高眼压。5眼硅油在术后6～10mo取出，1眼出现乳化，2眼出现再次脱离，拒绝再次手术治疗。
3讨论
眼外伤是严重的致盲性眼病。由于眼球前端暴露于身体外，因此受伤机会增加。严重眼外伤不仅导致眼球本身的解剖结构破坏，更重要的是如不及时处理，将导致视功能的严重损害，甚至眼球萎缩，或眼球摘除的发生。随着现代玻璃体视网膜手术技术的提高，极大地提高了眼外伤的治疗成功率，最大程度挽救了伤者的视力，提高了生活质量。特别是外伤性白内障、玻璃体积血、球内异物、牵引性视网膜脱离、严重眼内炎，在以前是无法同时处理，但现在的成熟玻璃体手术却可提供良好的治疗手段，减少了患者的手术次数及痛苦，节约了患者的经费，同时还可争取较好的视功能。玻璃体切除术可同时切除混浊的晶状体及玻璃体，保证了屈光间质的透明性同时可在直视下取出眼内异物，包括多枚小异物或较大异物，对眼内组织损伤小，同时还可预防和治疗眼内异物并发症［1］。
玻璃体手术一般不作为急诊手术，因为眼外伤一般存在3个病理阶段［2］：①炎症反应期（1～6d）：此时出血部位未凝血愈合，毛细血管通透性强，眼内组织皆处于水肿出血状态，此时急于手术，将易导致术中术后再次出现并发症如出血等，不可避免地再次出现第2次或第3次眼内手术。② 细胞增生期（7～13d）：此时出血增生、修复，但并未出现疤痕及牵引，玻璃体已后脱离。此时手术是最佳时机，既避免出血，又可以对眼内玻璃体有较为完整的切除，且术中视野清晰。伤后10d前后，伤眼相对稳定，急性炎症已消退或缓解，玻璃体后极部自发性脱离，眼内纤维组织增生尚未纤维化时进行手术较为合适，最好不要超过2wk［2］。③组织重建期（疤痕期，14d后）：一般来说，异物进入眼内在伤后2wk后，眼内即产生机化增殖组织［3］。此时增殖膜已形成，视网膜受牵引脱离，此时手术已稍晚（错过最佳手术时机），治疗的最佳效果明显受影响。因此眼外伤（非金属异物及铜质异物除外，前者易并发眼内炎，后者易产生化学反应及视网膜毒性）急诊入院后一般常规行清创缝合术，尽快恢复眼球的完整性，积极进行抗炎止血处理，监测眼压。1wk后根据情况决定下一步手术。在眼内异物患者必须取出时，原则一般先通过玻璃体切除术取出异物，术中做好止血及眼内激光或巩膜外冷冻、眼内填充物的应用。但此种情况出现术后再出血，视网膜脱离（PVR出现）的发生率较高。
对于眼内填充物的应用，目前主要有SF6、C3F8及硅油等。根据我们的经验，对大多数在细胞增生期（伤后7～13d)内玻璃体手术者，行SF6或C3F8眼内填充配合术中激光或巩膜外冷冻皆可满足术中需要，并取得较好的手术效果。对极少数受伤时间较长，出现严重增殖性玻璃体视网膜病变者可以应用硅油，但往往视功能恢复欠佳。因此伤后立即就诊及准确把握手术时机显得尤为重要［4,5］。关于人工晶状体的植入，原则上行II期（玻璃体手术3mo后）晶状体植入。有晶状体前囊膜者可行后方晶状体植入，无支架者可选择前房晶状体或悬吊晶状体。少数术中确定眼前后节情况及术前检查视功能良好者，可考虑I期人工晶状体植入。眼内炎患者一旦确诊，应立即行眼内玻璃体手术。切除病灶并改善血－玻璃体屏障使手术治疗取得更好的疗效。眼内炎不但可引起严重的视功能障碍，还可导致眼球萎缩，交感性眼炎的发生。因此，伤后及时就诊，准确掌握手术时机，应用现代玻璃体手术技术能有效地治疗严重眼外伤，能最大限度挽救患者的视功能，提高生活质量。
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