|
4药物
4.1曲安奈德
曲安奈德(triamcinlone acetonide，TA) 是糖皮质激素具有许多生物学效应[25]，包括抗新生血管形成，抗组织纤维化，抗毛细血管渗漏。其基本作用是稳定血视网膜屏障，重吸收渗出液和下调炎症刺激。国内外大量的病例报道[2629]，玻璃体内注射TA，可以迅速减少BRVO或CRVO导致的CME的面积（通过OCT测量），提高视力，尤其是在非缺血型。不过，关于TA治疗黄斑水肿和视力的长期研观察，结果并非十分满意。玻璃体注射TA存在的问题有：(1)Paul等[30]报道TA在有玻璃体眼内的半衰期为18.6d，无玻璃体眼为3.2d， 3～6mo后玻璃体内的TA浓度低于治疗量，需要重复注射；(2)20%～40%的患者出现眼压升高，需要处理，个别的甚至需要手术才能得到控制；(3)并发白内障；(4)眼内炎和视网膜脱离。由于成本低，容易获得，给药方便，风险低，且早期报道认为快速有效，玻璃体内注射TA已经变成CRVO的普通治疗手段。不过，长期的并发症和眼内注射激素的副作用目前还不知道，同样最适剂量和给药方案也不明确。为更好的了解玻璃体注射TA的效果，评估IVTA治疗BRVO和CRVO的有效性和安全性，已经启动了[3133]一项随机临床治疗（SCORE研究：标准治疗与糖皮质激素治疗视网膜静脉阻塞）：治疗组眼内注射2种剂量TA (1，4mg/4mo)，对照组内CRVO患者观察自然病程、BRVO患者进行格子样光凝。登记工作正在继续进行，直到每组达到630例患者。
4.2抗VEGF因子
目前有很大量证据证明血管内皮生长因子（VEGF）是BRVO和CRVO中CME和新生血管的重要介质。VEGF不仅是潜在的新生血管刺激物，而且导致血管渗漏，在CME的发生、发展中起着重要作用[3437]。抑制VEGF的出现，或有助于治疗CME。目前临床上有3种药物：辉瑞公司的Macugen（选择性抑制VEGF）、诺华的Lucentis（全VEGF抑制药物）和美国遗传技术研究公司开发和生产的抗癌新药Avastin（全VEGF抑制药物）。但这3种药物还没有经过FDA批准用于视网膜静脉阻塞的治疗，属于outlabel。
Macugen于200412获得美国FDA的上市批准，该药物至今已在加拿大、巴西、阿根廷、秘鲁、巴基斯坦和菲律宾等的RCT试验显示[38]，玻璃体内注射Macugen，每6wk 0.3～1.0mg与安慰剂组对照，具有一定治疗CME的效果，与基础值比较，接受Macugen治疗眼，平均提高10个ETDRS字母，而对照剂组平均下降2个字母。副作用较少。这是第1个，随机临床对照证实对 CRVO导致的CME有阳性意义的实验；同时，这也是对抑制VEGF对治疗CRVO有效的证据。它的治疗成本目前与光动力疗法疗效基本相当。玻璃体内给予Avastin治疗CRVO[39]也可以在短期内减少黄斑水肿和提高视力。不过，药物长期的安全性和有效性需进一步观察。Avastin相对其他2个药物，价格较低廉。是选择Macugen，还是选择Lucentis、Avastin，目前需要更多的证据来确定适应证。
4.3组织纤溶酶原激活剂（TPA）
传统的溶解血栓、血液稀释等方法治疗视网膜静脉阻塞无明确疗效，而全身给抗凝药又存在出血等严重并发症。于是，一些研究者采取了局部给药，即玻璃体内注射TPA用于BRVO、CRVO的治疗。这种方法虽没有明显并发症，但也未见到视力明显改善的报告。Weiss等[40]采用直接使用套管针，经过玻璃体，对视网膜静脉进行TPA灌注，认为效果优于自然病程，但是由于操作的可重复性差，目前未见其他研究者进一步报道。
5小结
用于治疗BRVO、CRVO后CME的方法很多，大部分的的手术和药物仅限于少量病例报道和回顾性的文献。只有激光治疗和Macugen治疗是基于循证医学的。一种新方法开始出现的时候，研究的病例比较少，结果往往另人振奋，但需要经过RCT实验后方可认为是有效的。另外，由于BRVO和CRVO的自然病程中有相当一部分患者最终视力良好，因此，对那些非RCT、无对照组研究得出的疗效好的结果，临床医生需要有清醒的认识，因为相当多的患者（40%～60%）不进行任何治疗，预后也不错。Wells[38]建议治疗指南如下：（1）视力0.5以上的BRVO、CRVO：不治疗；（2）灌注型的BRVO，有CME，视力低于0.5病程超过3mo：格子样光凝；（3）BRVO有黄斑区缺血和CME：可以考虑玻璃体注射TA，Macugen或Avastin，这些病例激光治疗是有害无益，动静脉鞘切开术也可以考虑；（4）视网膜下出血的BRVO预先排除激光治疗，可以考虑玻璃体注射TA，Macugen或Avastin。动静脉鞘切开术在这些病例中也可以考虑；（5）灌注型的CRVO，有CME，视力低于0.5病程超过3mo：考虑玻璃体注射TA，Macugen或Avastin；（6）缺血型的CRVO：考虑玻璃体注射TA，Macugen或Avastin或者放射状视神经切开。在所有患者中，如果事先存在青光眼或者由于激素干预后出现眼压升高，VEGF抑制因子或者手术是更好的选择。
【参考文献】
1张惠蓉,夏英杰.视网膜静脉阻塞患者视力预后相关因素分析.中华眼科杂志 2002;38(2):98102
2 Krill AE. Photocoagulation in complications secondary to branch vein occlusion. Arch Ophthalmol1971;85(1)：4860
3 The Branch Vein Occlusion Study Group：Argon laser photocoagulation for macular edema in branch vein occlusion. Am J Ophthalmol1984;98(3):271282
4 The Branch Vein Occlusion Study Group：Argon laser scatter photocoagulation for prevention of neovascularization and vitreous hemorrhage in branch vein occlusion. Arch Ophthalmol1986;104(1):3441
5 The Center Vein Occlusion Study Group：A randomized clinical trial of early panretinal photocoagulation for ischemic central retinal vein occlusion：the CVOS Group N report. Ophthalmology1995;102(10):14341444
6 McAllister IL, Constable IJ. Laser induced chorioretinal venous anastomosis for treatment of nonischemic central retinal vein occlusion. Arch
Ophthalmol1995;113(4):456462
7 Fekrat S, Goldberg MF, Finklestein D. Laser－induced chrioretinal anastomosis for nonischemic central or branch retinal vein occlusion.
Arch Ophthalmol1998;116(1):4352
8 McAllister IL, Douglas JP, Constable IJ, et al. Laser－induced chorioretinal venous anastomosis for treatment of nonischemic central retinal vein occlusion: evaluation of the complications and their risk factors. Am
J Ophthalmol1998;126(2):219229
9王雨生,惠延年.慎重审视激光诱导脉络膜视网膜静脉吻合术在视网膜静脉阻塞治疗中的作用.眼科新进展2003;23(5):365368
10 Osterloh MD, Charies S. Surgical decompression of branch retinal vein occlusion. Arch Ophthalmol1988;106(10):14691471
11 Opremcak EM, Bruce RA. Surgical decompression of branch retinal vein occlusion via arteriovenous crossing sheathotomy: a prospective review of 15 cases. Retina1999;19(1):15
12 Lakhanpal RR, Javaheri M, RuizGarcia H, et al．Transvitreal limited arteriovenouscrossing manipulation without vitrectomy for complicated branch retinal vein occlusion using 25gauge instrumentation. Retina2005;25(3):272280
13 Fujimoto R, Ogino N, Kumagai K, et al. The efficacy of arteriovenous adventitial sheathotomy for macular edema in branch retinal vein occlusion. Nippon Ganka Gakkai Zasshi2004;108(3):144149
14 Yamamoto S, Saito W, Yagi F, et al. Vitrectomy with or without arteriovenous adventitial sheathotomy for mucalar edema associated with branch reinal vein occlusion. Am J Ophthalmol2004;138(6):907914
15吕林,张静琳.正确看待视网膜静脉阻塞的各种治疗.眼科 2005;14(4):224227 上一页 [1] [2] |
