作者：张芳霞,杨巧玲,曹宏亮
作者单位：750004）中国宁夏回族自治区银川市，宁夏医学院；（750021）中国宁夏回族自治区银川市，宁夏人民医院眼科
【摘要】 目的：分析糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)前期闪光视网膜电图(flash electroretinogram,FERG)和图形视觉诱发电位（pattern visual potential,PVEP）各参数的变化,寻找DR前期的诊断指标。方法：采用国际标准法对20例(40眼)正常人进行闪光视网膜电图(FERG)和图形视觉诱发电位(PVEP)检测，对20例(40眼)糖尿病（diabetes mellitus, DM）进行眼底荧光血管造影(fluorescence fundus angiography,FFA)、FERG和PVEP检测。结果：DM患者FERG、PVEP与对照组之间有差异，表现为RodR a,b波幅值、MaxR a,b波幅值、ConeR a波幅值显著降低（P<0.01）；ConeR b波幅值,OPs总幅值、P100波幅值降低（P<0.05）；P100波潜伏值的延迟（P<0.01）。结论：DM组在眼底尚无病变前，其FERG,PVEP已出现异常，因此FERG,PVEP是 DR前期诊断的重要指标。
【关键词】 糖尿病视网膜病变；视网膜电图；视觉诱发电位
Analysis of electroretinogram and visual evoked potential in prophase of diabetic retinopathy
FangXia Zhang, QiaoLing Yang, HongLiang Cao
Ningxia Medical University,Yinchuan 750004,Ningxia Hui Autonomous Region,China; Department of Ophthalmology, Ningxia Peoples Hospital, Yinchuan 750021, Ningxia Hui Autonomous Region, China
AbstractAIM: To analyse the change in flash electroretinogram (FERG) and pattern visual evoked potential (PVEP), and so as to look for diadynamic criteria to prophase of diabetic retinopathy (DR).METHODS: FERG and PVEP were examined in 20 normal individuals (40 eyes) . FERG, PVEP and fluorescence fundus angiography (FFA) were measured in 20 cases (40 eyes) of diabetics. All individuals visual electrophysiology were recorded according to ISCVE standard. RESULTS: The amplitude of RodR a wave, RodR b wave, MaxR a wave, MaxR b wave and ConeR a wave was significantly reduced (P<0.01) in the DM group. And the amplitude of ConeR b wave and the total amplitude of OPs was reduced (P<0.05) and the latency of P100 was significantly prolonged (P<0.01) in the DM group.CONCLUSION: The change of FERG and PVEP appears earlier than the visible fundus changes, so it is a important diadynamic criteria to prophase of diabetic retinopathy.
KEYWORDS: diabetic retinopathy; electroretinogram;visual evoked potential
近年来,我国糖尿病（diabetes mellitus, DM）发病率有日益增高的趋势。随之而来的糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy,DR)就成为主要的致盲性眼病之一。目前,DR的发病机制虽不清楚,但研究表明,在DR发生之前或早期,有效地控制血糖及改善视网膜微循环,可以防止、减少DR发生或减慢其进展速度[1]。我们通过对DM患者行眼底荧光血管造影（fluorescence fundus angiography, FFA）、闪光视网膜电图（flash electroretinogram,FERG)和图形视觉诱发电位（pattern visual potential,PVEP)检测,对各参数进行了总结分析,报告如下。
1对象和方法
1.1对象 对照组：正常受检查者20例(40眼)，其中男11例(22眼)，女9例(18眼)，年龄26～66(平均47)岁，既往体健，无眼病史，裸眼或矫正视力≥1.0。糖尿病组：DM患者20例(40眼)，其中男11例(22眼)，女9例(18眼)，年龄24～64(平均47)岁。本组病例均为我院内分泌科确诊的门诊或住院治疗的2型糖尿病患者,屈光度正常或≤1.50D，无明显屈光间质混浊及DR以外的其它视网膜和视神经疾患，FFA检查眼底正常[2]。所有受检者均检查视力、裂隙灯、眼底、FERG,PVEP，DM患者行FFA检查。主要仪器:德国罗兰视觉电生理检查仪，日本TOPCON TRC50IA眼底荧光血管造影仪。
1.2方法 对纳入病例用5g/L托吡卡胺眼液充分扩瞳后行眼底造影。参照1984年第三届全国眼科会议关于DR分期标准分期。受检者用5g/L托吡卡胺眼液充分扩瞳(≥7mm)，暗适应30min后滴5g/L盐酸丙美卡因角膜表面麻醉剂，暗红光下安装电极,作用电极使用Jet角膜接触电极，参考电极和地电极使用皮肤电极，分别置于眼眶颞侧和耳垂。用Ganzfeld全视野刺激球作闪光刺激器。FERG参数设置：RodR刺激闪光强度3.0cd·s/m2，背景光亮度 0cd/m2，闪光间隔5s，放大器通频带宽0.2～300Hz。MaxR刺激闪光强度3.0cd·s/m2，背景光亮度 0cd/m2，闪光间隔6.67s，放大器通频带宽0.2～300Hz。OPs刺激闪光强度3.0cd·s/m2，背景光亮度0cd/m2，闪光间隔14.29s，放大器通频带宽100～300Hz。ConeR刺激闪光强度3.0cd·s/m2，背景光亮度 25cd/m2，闪光间隔5s，放大器通频带宽0.2～300Hz。30Hz Flicher刺激闪光强度3.0cd·s/m2，背景光亮度 100cd/m2，闪光间隔34ms，放大器通频带宽0.2～300Hz。双眼同时记录，结果由计算机自动处理分析并打印。采用棋盘格翻转刺激PVEP，记录电极采用银氯化银电极，电极位置参照国际脑电图学会标准，记录电极置于中线枕外粗隆上2.0cm，参考电极放置于鼻根上方5～7cm处，接地电极置于耳垂。电极电阻在10kΩ以下，全视野，方格60分，对比度99%，放大器滤波：0.5～200Hz，扫描平均发展速度100次，分析时间跨度250ms。双眼分别记录，结果由计算机自动处理分析并打印。观察项目：RodR a,b波幅值，MaxR a,b波幅值，ConeR a,b波幅值、OPs总幅值、P100波幅值及潜伏值。
统计学分析：用SPSS 11.5统计软件包进行统计学分析，采用两样本均数比较的t检验。
2结果
2.1 DM组与对照组PVEP比较 P100潜伏值延长，与对照组相比差异有统计学意义（t=4.393，P<0.01) 。P100幅值降低，与对照组相比差异有统计学意义（t=2.178，P<0.05，表1) 。
2.2 DM组与对照组FERG比较 RodR a波幅值降低（t=3.264，P<0.01)，RodR b波幅值降低（t=3.195，P<0.01)，MaxR a波幅值降低（t=4.772，P<0.01)，MaxR b波幅值降低（t=5.614，P<0.01)，OPs总幅值降低（t=2.508，P<0.05)，ConeR a波幅值降低（t=2.998，P<0.01)，ConeR b波幅值降低（t=2.434，P<0.05)，与对照组相比差异均有统计学意义（表2）。
3讨论
目前研究证实，DR早期已有轴突、轴索变性以及长形纤维细胞和胶原纤维的增生，这些视网膜神经元功能异常可能先于检眼镜下所见的微血管变化。ERG是视网膜受到光刺激后从角膜记录到的一组视网膜电位变化。FERG主要反映了神经节细胞以前的视网膜功能，a波主要反映视网膜光感受器的变化，b波一般认为反映视网膜内核层的电活动，可能来源于Müller细胞和双极细胞的跨膜电流[3]。OPs是叠加在b波上升支的3～5个小而快有节律的子波，起源于视网膜的内核层，已证明它是评价视网膜功能，尤其是内层血循环的一种客观有效的方法。本实验选择DR前期患者，采用国际标准化方法进行FERG检查发现：在DR前期，FERG中RodR a，b波幅值、MaxR a，b波幅值、OPs总幅值及ConeR a，b波幅值降低，表明在眼底尚未出现可见性改变时，视网膜血液循环状态、内层视网膜功能已经受累。说明它们是敏感反映糖尿病视网膜内层循环状态及视网膜功能的指标，是发现DR前期视功能损害的理想手段。研究表明DR前期已有视神经系统的功能异常。PVEP主要反应从视网膜神经节细胞开始的视路状态和视传导功能，特别是对图形视觉敏感的黄斑部及其传导通路上的疾患。P100潜伏期主要反应视觉通路在大脑皮层内各区神经元的髓鞘化程度和功能状态。P100潜伏期的延长，表明了视觉径路的传导障碍，主要由于视神经髓鞘的病损，另外与直径较粗的传导快的神经纤维的缺失也有关系。而P100波幅减低最常见的病理原因是轴索的病损造成轴索数目的减少[4]。本试验结果显示：DR前期,P100波幅降低及P100潜伏期延长。表明PVEP是提示DR前期视神经系统功能异常的重要指标。Puranendran等[5]认为在糖尿病视网膜微血管的形态学改变发生之前，即可表现出光感受器和视神经系统的功能异常,视觉诱发电位起源视网膜神经节细胞的轴突，即视神经。视神经电信号来自于视网膜，如果视网膜有病变，则从视网膜传入到视神经纤维的电信号也将减弱，从而也会造成VEP的异常。因此要想了解整个视网膜、视神经功能情况，应联合应用多种眼电生理检查法[6]。因此，在DR前期,即 DM患者眼底正常状态下，应该联合PVEP，FERG检查作为评价其视网膜和视神经生理功能的客观指标。
表1DM组与正常对照组PVEP的比较（略）
表2DM组与正常对照组FERG的比较（略）
DR是一种致盲性很强的眼病，当眼底病变发展到很严重时，迄今尚无一种特效疗法能够根治。因此，早期诊断、治疗是对DR进行的有效防治，保护DM患者视功能的前提[7]。我们通过本文的统计和分析，FERG，PVEP可以作为DR前期诊断的重要指标。
【参考文献】
1Tcholroutsky G. Relation of diabetic control to development of microvascular complication. Diabetologia1973;15:237
2黄叔仁.临床眼底病学.安徽:科学技术出版社1994:157
3 Tzekov R, Arden GB. The electroretinogram in diabetic retinopathy. Surv Ophthalmol1999;44:53 60
4吴乐正,吴德正.临床视觉电生理学.北京:科学出版社1999:45 49
5 Puranendran, Friberg TR. Effects of aging on visual evoked response. Ophthalmology1985;92:1051
6吴德正,刘妍.罗兰视觉电生理仪测试方法和临床应用图谱学.北京:科学技术出版社2006:179
7饶亚军,蒋克春,彭琦,等.视觉诱发电位在糖尿病视网膜病变诊断中的应用.国际眼科杂志2008;8(1):180182
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