作者：黄杨利 刘维峰 赵牧

　　【关键词】  二次准分子激光 角膜地形图引导个体化切削 准分子激光角膜切削术

　　Evaluation of corneal topograph guided enhancement after laser refractive surgery

　　Huangyangli     Zhao mu

　　The Affiliated Hospital ，Panzhihua College ，Sichuan Province   617000

　　【Abstract】  Objective  To evaluate the effect of corneal topograph guided enhancement after photorefractive keratectomy( PRK)in myopia.  Methods  11 cases loss UCVA or had optical aberration were undergone enhancement guided by corneal topograph , which included regression 5 cases、central island 3 cases、eccentric ablation 3 cases . Visual acuity and visual complication were followed for 6 months. Results  All postoperative UCVA were better than preoperative level .Complications such as glare 、halo 、visual acuity declined at night were decreased .  Conclusions  Corneal topograph guided enhancement was safe and effecitive after PRK for regression 、central island and eccentric ablation.

　　【Key words】 enhancement ；corneal topograph guided ablation； PRK

　　PRK手术是90年代国内最流行的准分子激光手术之一，它的出现为很多近视患者带来了良好的屈光矫正效果，提高了生活质量。但一小部分患者却出现了切削偏心、角膜中央岛及屈光回退等并发症[1]，从而出现裸眼视力下降、眩光、视物重影等不适症状。我院在2006年4月～6月共收治了11例PRK术后视力下降的患者，其中切削偏心5例，中央岛3例，屈光回退3例，经采用角膜地形图引导下的个体化二次准分子激光手术治疗，效果良好，现报告如下。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料

　　收集1999年～2002年PRK术后视力不佳患者11例，其中切削偏心5例（6眼），中央岛3例（4眼），屈光回退3例（5眼），共15眼；男5例，女6例；年龄20～39岁，平均25.91岁。裸眼视力0.1～0.2有5眼，0.2～0.5有8眼，0.5～0.6有2眼。

　　1.2  方法

　　1.2.1  术前检查

　　尽可能详细获取第一次手术前后的病历资料，包括术前裸眼视力、矫正视力及屈光度、实际手术屈光度、角膜地形图、角膜厚度、眼压等；术后视力变化情况、角膜地形图情况、屈光回退量等[2]。行常规准分子激光术前检查及准备，排除手术禁忌症；用综合验光仪进行规范的医学验光，精确矫正视力；重复行角膜地形图检查，至少采集8幅图，选择理想图，并导入TOSCA软件。综合以上数据将需要矫正的屈光度数、角膜厚度、瞳孔大小等相关差数与角膜地形图一起输入到T-CAT系统自动设计总体切削方案，术者根据患者总体情况选择手术方式（LASEK或LASIK）。将切削方案传输到准分子激光系统。

　　1.2.2  手术

　　采用科医人公司的鹰视世纪波激光机，一个由软件驱动的智能操作系统。它自动分析角膜地形图及验光数据，自动设计最佳切削曲线及手术方案。角膜板层刀为法国Moria微型角膜刀，激光切削直径大于或等于患者暗光下瞳孔直径，切削参数由T-CAT程序中，T-CAT软件程序导入激光机中。手术过程基本同常规LASIK/LASEK，术中采用红外制导调整眼球跟踪技术。

　　1.3  术后处理

　　行LASIK者术后给予泰利必妥眼液，氟美瞳眼液，第一周每天4次，以后每周递减1次，共用4周。爱丽眼液每天4次，共用1～2月。行LASEK者术后给予戴眼角膜接触镜3～4天，并滴迪菲眼液、泰利必妥眼液每天4次，取角膜接触镜后滴氟美瞳眼液每天4次，逐月递减1次，共4月，同时加用爱丽眼液每天4次，共1～2月。

　　1.4  术后随访

　　术后随访1周至半年，观察术后裸眼视力、屈光度数、最佳矫正视力、地形图、眼压、主诉不适及手术并发症。

　　2  结果

　　所有术眼显示角膜前表面规则性改善：角膜地形图显示光学区扩大、消融偏中心改善、角膜对称性恢复、不规则散光大为减少。患者均主诉视力不同程度提高，眩光、重影明显减轻，个别患者夜间视力也有提高。视力改变情况统计见表1、表2。表1    所有患者术后视力恢复情况（略） 表2  不同屈光类型的患者视力恢复情况（略）

　　3  讨论

　　随着准分子角膜屈光手术的大量开展，它本身的一些并发症也逐渐引起了眼科界的重视，部分手术患者因为术后中央岛、切削偏心、屈光回退等出现视力下降，甚至眩光、视物重影及夜间视力下降等视觉质量问题。为了改善术后的视觉质量，人们引入了波前像差的概念，试图通过波前像差引导的个体化切削来减少角膜手术后术眼的像差，从而改善患者的视觉质量。但是我们知道，波前像差反映的是眼屈光系统总的屈光状态[3]，它测量的不仅是角膜，还包括房水、晶状体和玻璃体在内的眼球整体像差[4]，未能直接提供有关角膜表面像差的信息，并且由于Zernike多项式适配的平滑效应，分辨率较低，所得结果较粗糙[5]；而且对于严重不规则的角膜或晶状体，难以获得准确的测量结果，其重复性很差。而基于角膜地形图仪测量结果的引导消融方式，可以使医生能够治疗超出波阵面引导消融范围的角膜像差（不规则）患者。所以我们引入了角膜地形图引导的个体化切削（Topolyser Customized Ablation Treatment,T-CAT）,T-CAT技术专门为某些在局部具有较大梯度变化的角膜而设计的解决方案。角膜地形图引导的个性化切削系统首先用角膜地形图测量仪对不规则角膜进行测量，然后依据角膜地形图提供的信息，用准分子激光将角膜形态的不规则地方改变为光滑规则的形态，从而矫正屈光不正，改善视觉症状[6]。它主要适应症有：PRK、LASIK手术的偏中心的修正；较大的中央岛；植入人工晶体的角膜突变等[6]。通过以上病例的治疗，我们发现T-CAT对切削偏心及单纯屈光回退的治疗效果满意，而对于残留中央岛部分效果欠佳。分析2例中央岛术后效果不佳的原因，可能在于残留中央岛直径过小（2例角膜中央岛直径均小于2.0mm），激光实际切削困难所致。综上所述，由T-CAT辅助的二次准分子激光切削对治疗切削偏心及中央岛是有效的，但是再次手术对患者及医生而言都增加了压力及风险，我们仍希望在第一次手术时能尽可能避免或减少所有并发症，让每一位近视患者术后都能获得良好的视觉质量。

　　【参考文献】

　　[1] 陆文秀.浅谈LASIK手术的并发症及其处理[J].眼科2000,9（6）：366～370.

　　[2] 崔传波,高富军.角膜地形图引导的准分子激光一次性切削矫治角膜切削偏心[J].眼视光杂志,2002,4（4）：203～204.

　　[3] 张红雨,李迎新.角膜个体化切削系统的新进展[J].生物医学工程与临床,2005,9（2）：116～117.

　　[4] 黄文志,唐罗生.波前相差引导的个体化切削治疗近视[J].医学与哲学,2006,27（5）:28～29.

　　[5] Mirko Jankov,MD.角膜地形图引导处理角膜不规则[J].中华眼科杂志,2006,4（2）：123～124.

　　[6] 钱汉良,陈 辉.角膜个体化切削[J].国际眼科纵览,2006,30（2）：78～79.