作者：赵爱国，接传红

    【关键词】  自体角膜缘结膜；干细胞移植术；翼状胬肉；基层医院

    翼状胬肉是眼科常见病、多发病，传统单纯切除手术其术后复发率可高达20%～50%［1］，而且一旦复发，治疗更为棘手。自2002年9月～2005年9月，笔者采用显微镜下单纯手术切除联合自体角膜缘结膜干细胞移植术方法治疗翼状胬肉108例108只眼，取得较理想的疗效，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  翼状胬肉108例（108只眼），男56例（56只眼），女52例（52只眼）；治疗全部为单眼。年龄48～83岁，平均58.6岁。全部病变均位于角膜缘鼻侧。头端侵入角膜小于1～3mm的84例，3～4mm 15眼，大于4mm的有9眼。病史最长29年，最短16个月。静止期92眼，进行期16眼。

    1.2  自体角膜缘结膜干细胞膜的制取与操作  （1）取自体角膜缘结膜干细胞膜一般在颞下方的角膜缘结膜；（2）取相应巩膜暴露区大小角膜缘结膜；（3）取结膜组织（不包括筋膜）尽量少损伤血管；（4）缝合时分离周围结膜要充分，最好连续缝合。

    1.3  手术步骤  在手术显微镜下操作，仔细分离胬肉头部及体部，彻底清除结膜下的变性组织，剪除胬肉头、颈部，使巩膜暴露区呈梯形，胬肉头附近1mm要清除角膜上皮。术中灼烙止血，取与巩膜暴露区等大的自体角膜缘结膜干细胞膜组织，使角膜缘对角膜缘，置于巩膜上，用10-0无创伤连续缝合线自体角膜缘结膜干细胞膜于结膜上，于被切除角膜缘上下端固定移植自体角膜缘结膜干细胞膜，使取的角膜缘结膜与被移植角膜缘对齐，局部点四环素可的松眼膏加压包扎术眼24h。术后第2天换药，局部点用托百士眼药水，每日4～6次，连用3～4周，6～7天拆线。

    2  结果

    术后1～2天上皮生长，创面覆盖，角膜透明，6～12天结膜充血逐渐消退，6～7天拆线时巩膜术区自体角膜缘结膜干细胞膜覆盖良好，无其他并发症。随访5～16个月，平均9.5个月。其中有2例2眼复发，有17例（17只眼）角膜浸润区仅遗留云翳，局部结膜无充血，无纤维样组织增生。

    3  讨论

    翼状胬肉的发生与风、沙、烟尘、炎症、紫外线等因素有关。尤其是紫外线照射被认为是极重要的致病因素,紫外线可致角膜缘干细胞功能障碍或缺乏［2］。研究表明：胬肉组织的形成和新生血管长入与角膜缘干细胞变性和缺乏密切相关［3］。角膜缘干细胞破坏可引起结膜下纤维组织增生长入角膜，受损的干细胞还可能释放血管增生因子，加速胬肉的形成。正常角膜缘结膜基底细胞通常认为含有角膜缘干细胞［4］，在正常生理条件下，角膜缘的增生压力抑制了结膜上皮的细胞长入，并且防止了角膜缘部源于结膜血管长入。当常规翼状胬肉切除术后，可认为局部形成角膜缘干细胞缺乏症，采用自体角膜缘结膜移植，为病变区角膜缘提供了正常干细胞，使胬肉切除处角膜缘获得重建，通过干细胞的增生、分化和细胞的向心性移行来修复、稳定受损的角膜表面，阻止新生血管侵入，防止胬肉的复发。因此，抑制结膜下纤维组织增生和重建角膜缘屏障功能是治疗本病的关键。尽管目前已将抗代谢药（如丝裂霉素C等）和局部小剂量β射线辐照等疗法应用于术中及术后，并取得了良好的效果，但也可产生很多并发症，如继发性青光眼、白内障、角膜水肿甚至穿孔［3］。同时自体结膜覆盖巩膜裸露区可以阻挡结膜下纤维组织侵入角膜，起到良好的机械屏障作用，还有助于恢复正常眼表外观，符合眼表解剖和生理。本文利用单纯手术切除联合自体角膜缘结膜干细胞移植术治疗翼状胬肉108例（108只眼），其中107例（107只眼）治愈，2例2眼再次复发，复发率为1.85%，已明显低于单纯翼状胬肉切除术。

   本文结果还显示，即翼状胬肉手术次数越多再次复发率越高。因此，笔者认为治疗翼状胬肉，关键在于手术方式的选择，不可因陋就简。尽管目前手术方式很多，但角膜缘结膜干细胞移植术术后反应轻，可作为首选。为基层医院提供有效的经验。本组手术体会：（1）强调手术在显微镜下进行，既能干净清除胬肉组织，又能减轻手术创伤，尤其是减少了胬肉头颈部及其角膜缘的损伤，也就减少了干细胞的损伤。（2）角膜表面及结膜下胬肉残存组织是形成胬肉术后复发的基础［6］，因此彻底清除胬肉组织是避免术后复发的一个至关重要的因素。手术中必须干净，彻底切除胬肉及其纤维瘢痕组织，暴露光滑的角膜、巩膜创面。在巩膜面分离时注意不要损伤内直肌，结膜下分离时既不留残存组织，又保持结膜不破损。胬肉颈部结膜常变性、增厚，应将此变性结膜切除。（3）于患眼颞下方取角膜缘结膜，避开内眼手术常规切口的上方或颗上方。结膜植片正反面要做标记，取材时应尽量去除筋膜组织，缝合时四面绷紧，且术毕压出植片下血液，使之紧贴巩膜面，以利于植片愈合。

    总之，笔者认为翼状胬肉显微切除联合自体角膜缘结膜移植术，具有病变组织清除彻底、手术创伤小，操作简便、安全；植片取材方便，不影响健眼，无排斥反应，不影响以后白内障、青光眼的手术等优点。并且可以明显地降低胬肉手术的复发率，改善术后的效果，是基层医院治疗翼状胬肉的较理想方式。

    【参考文献】

    1 王雨生．翼状胬肉的治疗及并发症．国外医学·眼科学分册，1994,18：116.

    2 刘阳．翼状努肉发病机制的研究．国外医学·眼科学分册，1999,23：203.

    3 李凤鸣．眼科全书．北京：人民卫生出版社，1996，1319；1343-1346.

    4 刘新，肖颖，盛家传，等．翼状胬肉的发生与角膜缘干细胞缺乏的病程研究．中国实用眼科杂志，2003,21:499-500.

    5 潘志强，张文华．角膜缘干细胞和角膜缘缺陷症．国外医学·眼科学分册，1996,20：203-208.

    6 谢立信.角膜缘上皮和球结膜移植治疗翼状胬肉.中国实用眼科杂志，1996，14：538.