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3.2 湿性AMD 的OCT 图像[46]
湿性AMD的特点是RPE 下有活动性新生血管，首先是玻璃膜疣状物质堆积，将RPE与Bruch 膜的紧密连接分开，脉络膜新生血管通过Bruch 膜进入RPE 下或上，从而引起一系列的渗出、出血、色素上皮层脱离或神经上皮层脱离等，其中脉络膜新生血管膜、色素上皮层脱离或神经上皮层脱离最具特征性改变。
3.2.1脉络膜新生血管
它是湿性AMD 的最主要的组织学改变，这些CNV 在FFA 或ICGA 中有时也难于辨认。在OCT 图像中CNV 也可以分为典型的CNV、隐匿的CNV 和纤维血管性色素上皮脱离（pigmentepithelium detachement ,PED）。典型的CNV 的OCT 图像特征是RPE/脉络膜毛细血管光带断裂、增强，呈纺锤状，边界较清楚（图3）。隐匿性CNV 的OCT 主要表现为RPE/脉络膜毛细血管反向散射弥漫性增强，光带断裂，边界模糊（图4）。PED 的OCT 图像表现为RPE 隆起，其下方为中、高反向散射，由于与血液相比纤维血管膜的散射系数较低，因此减弱了反射性和增加了探测光的穿透力，使其下方的脉络膜组织反向散射不会受到遮蔽。纤维血管膜可发生在RPE 与脉络膜毛细血管之间，也可发生在RPE 与脉络膜毛细血管复合层下。
3.2.2视网膜色素上皮脱离
在湿性AMD 中色素上皮层脱离是最常见的形态学改变。通常可有四种类型：浆液性、渗出性、出血性和纤维血管性RPE 脱离。浆液几乎不含细胞，光学透明，故OCT 中表现为无反向散射区域，血液含有大量细胞，有非常高的散射系数，可以引起反射性增强和入射光衰减增加。炎症渗出的散射低于血液，它的OCT 图像表现介于血液和浆液之间。浆液性RPE 脱离的OCT 改变与中浆的RPE 脱离的改变相似，在OCT图像中可见RPE 光带隆起，脱离的RPE 比正常的RPE 反射性更强，可能与浆液和脉络膜毛细血管之间的屈光指数不相同或由于RPE 细胞失代偿或形态改变所致，其下为浆液性空间，来自脉络膜的反射光带仍然清晰可见。渗出性RPE 脱离的RPE 下可见中等强度的反射光点，不遮蔽脉络膜反射光。出血性RPE 脱离的OCT 图像特征是RPE 光带隆起，由于血液的光学反向散射，在脱离的RPE 下方可见中等反向散射而非高的反向散射，并迅速衰减，出血可以完全遮挡来自脉络膜的光带，由于RPE 脱离的边缘与基底膜粘连较紧，因此RPE 脱离的角度比神经上皮脱离的角度要大（图5，6）。
3.2.3视网膜神经上皮层脱离
视网膜神经上皮脱离也是AMD 的常见表现，神经上皮脱离往往伴随着CNV 和色素上皮层脱离。神经上皮脱离可以是浆液性的，也可以是出血性的和渗出性的。少数患者还可以浆液性与渗出性或浆液性与出血性的混合性脱离。浆液性神经上皮层脱离的OCT 图像为脱离的视网膜神经上皮下呈液性暗区，下方的色素上皮光带清晰可见。渗出性神经上皮层脱离在神经上皮下空腔中可见散在点状中等反射。出血性神经上皮脱离时神经上皮隆起，中央反射增强，逐渐衰减，遮蔽下方组织反射。
3.2.4视网膜水肿
湿性AMD 的RPE 脱离和神经上皮层脱离往往伴有黄斑区视网膜水肿，视网膜水肿主要有两种类型：弥漫性水肿和囊样水肿。视网膜内液体的积聚可以引起视网膜厚度的增加和组织散射密度减少，表现为视网膜内低散射或无散射区。弥漫性水肿主要表现为视网膜神经上皮层增厚并伴有神经上皮层层间反射减低，低反射区扩大，主要发生于黄斑中心凹周围视网膜。黄斑囊样水肿的特点是黄斑区视网膜神经上皮层层间囊样腔隙形成，囊腔大小不等可融合。
3.2.5视网膜渗出
湿性AMD的神经上皮层可出现视网膜内渗出，活动期渗出主要表现为神经上皮层内散在中或中高度方向散射，常伴有CNV 病变，神经上皮层往往水肿。当AMD 反复发作，新旧病灶并存时，在旧病灶区神经上皮层内可见散在高反射光点或光团，为硬性渗出，主要位于视网膜外层。
3.2.6视网膜或视网膜下出血
湿性AMD 常伴有视网膜出血，主要是视网膜深层出血或色素上皮下出血。在OCT 图像中可见较大范围的色素上皮出血性脱离，或神经上皮出血性脱离，出血性脱离均遮挡其下方组织的反射。水肿、渗出和出血由于视网膜内液体积聚OCT 中视网膜厚度均不同程度的增加。
3.2.7瘢痕
在AMD 渗出或出血开始吸收的同时成纤维细胞进行修复，RPE 细胞脱落，在视网膜下成为吞噬细胞，部分化生、增殖形成纤维细胞，病变区被灰白色的瘢痕所取代。由于盘状瘢痕期RPE 与其增厚的基底膜上可出现破孔，增殖组织可以通过破损区并取代视网膜外层RPE 组织结构。在OCT图像中，可见RPE 层增厚，可伴有不规则隆起，在脱离的RPE 下可见中等反射光，部分可伴有水肿或神经上皮水肿。当病变处于活动期时，可出现多种形态学改变共存，当病变处于静止期时，瘢痕区的神经上皮层可变薄。
4相关OCT 图像鉴别
纤维组织的增长可引起盘状瘢痕形成，反射光增强。盘状瘢痕和清楚的CNV 根据图像的大小和反射的一致性很难鉴别，但盘状瘢痕常合并视网膜变薄，而真正的CNV 常伴有视网膜内或视网膜下积液。PRE 和脉络膜毛细血管层的反射中断是脉络膜新生血管形成的重要提示，新生血管通过破裂的Bruch 膜生长，新生血管膜的结构可引起后部反射的断裂和增厚[7]，这种断裂和增厚有时难以辨认，但由于新生血管液体渗漏至视网膜内或视网膜下，可使其上方的神经感觉视网膜厚度增加。尽管中心性浆液性视网膜脉络膜病变主要影响20～50岁的成年人，但部分出现于老年人，有时可误诊为老年性黄斑变性或视网膜下新生血管膜。
当存在局灶性渗漏点时，隐匿性脉络膜新生血管可能显示与中浆相似的荧光造影。OCT 可提供视网膜横界面的诊断信息：在中浆中神经上皮层脱离下方的RPE 光带完整，脱离区周围的神经上皮层及色素上皮层反射光带无断裂，厚度正常；在AMD 中神经上皮层脱离的下方或旁边的RPE/脉络膜毛细血管层增厚（新生血管），脱离区周围的神经上皮层可增厚，RPE/脉络膜毛细血管层反射光带可断裂，藉此可鉴[8]。
综上所述，OCT 在老年性黄斑变性中显示了类似活体视网膜光学切面的改变，提供了眼底血管造影不可替代的作用，在AMD 的诊断、治疗、随访中发挥了越来越重要的作用。
【参考文献】
1 Tanner V,Grimm C,Sparrow JR , et al. Optical coherence tomography of the vitreoretinal interface in macular hole formation. Br J Ophthalmol 2004;85:1092
2何世坤,赵明威,陈有信.视网膜色素上皮的基础与临床.北京:科学出版社 2005:165199
3刘杏.眼科临床光学相干断层成像学.广州:广州科技出版社 2006:100113
4汤洋,唐罗生.老年黄斑变性43 例光学相干断层扫描分析.国际眼科杂志 2007;7(1):121 123
5 Hee MR, Schtt F, Vlcker HE, et al. Optical coherence tomography of agerelated macular degeneration and choroidal Neovascularzation. Ophthalmology 1996;103:12601270
6 Puliafito CA, Hee MR, Lin CP, et al. Imaging of macular diseases with optical coherence tomography. Ophthalmology 1995;102:217
7 WeberKrause B, Eckardt C. Incidence of posterior vitreous detachement in elderly. Ophthalmologe 2001;94:619
8刘杏,凌运兰,李梅,等.中心性浆液性脉络膜视网膜病变的光学相干断层扫描.中华眼底病杂志 1999;15:131 上一页 [1] [2] |
