罗清礼 何为民 唐莉 周晓红 夏瑞南 张尚福 张杰
摘 要 目的 研究浸润性突眼眼外肌组织病理学及超微结构的改变，为阐明其发病机制奠定基础。
方法 将10例严重浸润性突眼术后肥大的眼外肌组织标本，每例标本1/2行HE染色，光镜观察；1/2标本制作超薄切片，行透射电镜观察。
结果 光镜检查显示，早期浸润性突眼眼外肌细胞无异常。中晚期眼外肌细胞肌浆凝缩，颗粒变性，部分溶解形成空泡，部分肌纤维变性坏死。电镜检查显示，早期可见肌原纤维部分Z线紊乱、消失。中晚期时可见不同程度的肌细胞肌浆网扩张，肌原纤维部分溶解破坏，形成空泡，可见次级溶酶体和残质体。重者可见肌细胞完全破坏，吞噬细胞吞噬，纤维化，并可见肌纤维母细胞。
结论 浸润性突眼眼外肌细胞有不同程度的破坏，提示眼外肌细胞可能是浸润性突眼的靶细胞。
关键词：突眼；动眼肌；病理学，临床；显微镜检查，电子
Graves眼病是一种常见的眼眶疾病，该病的主要特点是眼外肌肥大致使眼球突出。有关眼外肌的超微结构研究，国内外报道较少，且结果差异大。浸润性突眼是Graves眼病的严重类型，目前尚未见有关浸润性突眼眼外肌超微结构的报道，笔者观察10例浸润性突眼患者眼外肌标本的超微结构，旨在探讨眼外肌的破坏和修复过程，为阐明其发病机制奠定基础。
材料与方法
一、标本来源
收集本院1993年7月至1999年4月在我科手术的浸润性突眼患者10例（10只眼）眼外肌标本，男性6例，女性4例。右眼7例，左眼3例。年龄29～68岁，平均48岁。病程4个月至3年，按病程分为3期：患病＜1年为早期，1例；1或2年为中期，5例；＞2年为晚期，4例。其中6例因暴露性角膜炎或压迫性视神经病变行眼眶减压术，4例因暴露性角膜炎、角膜化脓及眼内炎行眼球摘除术。所有患者均具有典型浸润性突眼的临床表现，即眼睑明显肿胀、眼球突出、活动受限及暴露性角膜炎或压迫性视神经病变。10例患者均经内分泌科治疗症状和体征无明显好转者。术前行眼眶CT、血清免疫学及甲状腺功能等检查。正常对照组2例（2只眼）为意外死亡无Graves眼病者，1例男性28岁，1例女性45岁，均取其内、下直肌组织为对照标本。
二、标本制作
于术中获取10例浸润性突眼患者眼外肌组织标本，其中内直肌7例，下直肌3例；正常人眼外肌组织标本2例。将每例标本1/2用10%甲醛溶液固定，石蜡包埋，HE染色；1/2置于3%戊二醛磷酸盐缓冲液中，4℃冰箱内固定24 h以上，然后行磷酸盐缓冲液冲洗，1%四氧化锇再固定2 h，酒精逐级脱水，环氧树脂包埋，半超薄切片，甲苯胺蓝染色，光镜观察、定位；另取适当部位做超薄切片，醋酸铀枸橼酸铅双重染色，于日本JEM100 SX透射电镜下观察摄像。
结果
一、光学显微镜观察
1例早期患者的肌细胞未见异常，但细胞间隙增宽，间质内可见少量淋巴细胞、浆细胞浸润。9例中、晚期患者的肌细胞肌浆凝固，颗粒变性，肌浆部分溶解、形成空泡（图1），有的肌纤维呈节段性破坏、消失。肌细胞间隙增宽、水肿，其间有不同程度的炎性细胞浸润及胶原纤维增生。正常对照组中，肌细胞和细胞间质无上述改变（图2）。
二、透射电子显微镜观察
1．肌细胞结构改变：早期，仅见肌原纤维Z线紊乱，部分Z线消失（图3）。余肌原纤维无异常改变。中期，2例患者肌原纤维呈Z线紊乱、部分溶解消失，肌原纤维部分溶解形成空泡，肌浆中可见次级溶酶体和残质体，肌浆网扩张（图4）。7例中、晚期患者肌细胞破坏明显：(1)大部分肌细胞膜和肌板完整，但肌原纤维纹理不清，Z线消失，部分肌原纤维和三联体溶解破坏，破坏区仅见细胞碎屑（图5）。部分破坏区可见大量的次级溶酶体和残质体（图6），线粒体数量增多，排列紊乱，膜和嵴未见明显异常，肌浆网扩张。(2)部分肌细胞膜和肌板被破坏呈不连续性，或完全消失，伴肌原纤维破坏，其邻近可见巨噬细胞（图7）。(3)有的肌细胞完全破坏，残留的肌原纤维被胶原纤维包绕（图8）。
2．肌纤维母细胞：7例中、晚期患者眼外肌中可见肌纤维母细胞，肌原纤维无Z线，排列紊乱，胞质内有密体，胞膜下可见致密斑，胞质内可见大量线粒体、粗面内质网及糖原颗粒（图9），部分细胞中含有次级溶酶体和残质体。
3．肌细胞间质结构改变：10例均可见肌细胞间隙增宽、水肿，可见电子密度低的无定形物质，可能为糖胺多糖；胶原纤维间距增宽，并可见胶原纤维增生,排列紊乱。病程短的间质以水肿为主，病程较长的间质内以胶原纤维增生为主。10例患者肌细胞间质内均可见一定数量的炎性细胞浸润，包括淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞和巨噬细胞。
4．正常对照组肌细胞膜完整，Z线、肌原纤维排列整齐，肌细胞间质内无炎性细胞浸润（图10）。
讨论
一、Graves眼病眼眶组织病理改变
Graves眼病是一种器官特异性自身免疫性疾病［1］，目前有关自身抗原性质、眶内自身免疫反应靶细胞的争议较大［2］，眼外肌是Graves眼病的主要受累部位。有关眼外肌的组织病理学观察报道较少，但对于间质的改变，观点比较统一，认为该病早期可见淋巴细胞等炎性细胞浸润，并可激活成纤维细胞，分泌亲水性的糖胺多糖，致使肌细胞间隙增宽，晚期广泛纤维化［3-4］。本文结果与文献报道一致。
关于肌细胞的形态观察，文献报道各不相同［2-6］，但均证实眼外肌的破坏是浸润性突眼眼外肌的共同特点。笔者在较严重的浸润性突眼患者的眼外肌研究中发现，早期肌原纤维Z线局部紊乱及消失；中、晚期可见眼外肌均有不同程度的破坏。电子显微镜显示Z线明显破坏，肌浆网扩张，三联体溶解，肌原纤维破坏，肌膜消失。胞浆内出现次级溶酶体、残质体。因此，再次证实了浸润性突眼眼外肌的特点。
二、浸润性突眼眼外肌中的肌纤维母细胞
我们发现浸润性突眼患者的眼外肌中存在肌纤维母细胞。它具有纤维母细胞的形态特点：细胞核呈长梭形，有双极细胞突，胞质中可见发达的高尔基器和丰富的粗面内质网；同时具有平滑肌细胞的形态特征：如肌微丝、密体、致密斑，细胞膜下可见大量的吞饮小泡。肌纤维母细胞或原始间叶细胞，该细胞不仅见于伤口愈合过程的肉芽组织，也可见于组织损伤反应性瘤样纤维组织增生、软组织肿瘤、浸润癌及转移癌的间质反应等多种病理情况中［7］。笔者观察的肌纤维母细胞主要存在于慢性期和病程相对较长的浸润性突眼患者的眼外肌中，形态特征类似于平滑肌细胞，如肌微丝、密体、密斑，同时含有大量的线粒体。
三、肌细胞的损伤和修复
基于以上电镜资料，我们对肌细胞的病变过程提出如下假说：早期浸润性突眼仅有肌原纤维Z线紊乱和部分溶解，肌浆网扩张。随着病情进展，肌原纤维溶解断裂，三联体结构破坏，留下残渣和空泡，细胞内初级溶酶体进行吞噬成为次级溶酶体，次级溶酶体消化以后的残质体留在胞浆中；与此同时，胞浆中有肌原纤维再生，再生的肌丝排列紊乱，大量线粒体和糖原提供能量，这种肌细胞在肌丝破坏和再生的过程中逐渐成为肌纤维母细胞。病情严重者，肌细胞膜和肌原纤维破坏，碎屑物质逐渐被间质中的巨噬细胞吞噬。间质中活化的纤维母细胞和肌纤维母细胞产生大量胶原纤维，代替破坏的肌细胞，导致晚期眼外肌广泛纤维化。
四、眼外肌可能是免疫反应的靶细胞
目前浸润性突眼的病理发生机制主要有2种假说：（1）认为眼眶的结缔组织和脂肪是原发性炎性反应部位，眼外肌损害为继发性［8，9］；（2）认为眶内原发性免疫反应针对眼外肌抗原，眶内成纤维细胞活化为继发性［2,10］。本研究病例主要来自病情较重的浸润性突眼患者，每例眼外肌均有程度不等的破坏。因此初步认为眼外肌是浸润性突眼的主要靶细胞。
图1肌细胞浆中有较多空泡形成，肌间隙增宽，可见炎性单核细胞浸润HE×400
图2正常眼外肌肌细胞排列规律，肌细胞间无炎性细胞及纤维组织增生甲苯胺蓝染色×200
图3 肌原纤维 ) 线排列紊乱（图右上角），部分) 线消失（图左下角）×10000
图4肌细胞中有大量的肌浆网扩张，呈低电子密度的囊样区×10000
图5 肌细胞周围肌原纤维破坏成为碎屑（Db），中心肌原纤维Z线存在，肌膜、肌板完整×4000
图 6肌细胞下面的肌原纤维破坏区内有低电子密度的初级溶酶体和高电子密度的残质体×6000
图7肌细胞膜和大部分肌原纤维破坏消失，被巨噬细胞（MP）吞噬，Mf示肌原纤维，Nu示肌细胞核×8000
图8大部分肌原纤维溶解破坏，剩下的肌原纤维（MP）被胶原纤维（Fi）包裹×10000
图9细胞内肌原纤维排列紊乱，其中可见电子密度高的密体（db），膜下可见致密斑（箭头）×15000
图10 正常肌细胞的Z线规则，肌原纤维排列整齐，肌浆网无扩张，其中可见较多的糖原颗粒×1800
基金项目：卫生部科学研究基金资助项目(B9812)
作者单位：罗清礼（610041成都，华西医科大学附属第一医院眼科)
何为民（610041 成都，华西医科大学附属第一医院眼科)
唐莉（610041 成都，华西医科大学附属第一医院眼科)
周晓红（610041 成都，华西医科大学附属第一医院眼科)
夏瑞南（610041 成都，华西医科大学附属第一医院眼科)
张尚福（病理科)
张杰（病理科）
参考文献
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