3 讨论

　　白内障超声乳化联合人工晶体植入术，以其手术切口小、术后散光少、术后视力恢复快且并发症少等优点[1]，已成为目前白内障患者复明的最有效方法，广泛应用于临床。2型糖尿病患者白内障较同年龄组非糖尿病患者发病时间早、发病率高[2]，超声乳化术使2型糖尿病患者白内障手术年龄明显提前，病程缩短，这样有利于术后监控眼底病变，为糖尿病性视网膜病变的早期诊断及光凝治疗提供了良好的屈光间质，可避免由于屈光间质混浊而延误糖尿病视网膜病变的治疗。而此型患者其白内障摘除人工晶体植入术的术后反应较非糖尿病患者重，更常见的并发症有术中色素播散、术后反应性眼前节炎症、前房纤维素性渗出、前房积血、虹膜萎缩及后黏连[3]。本组病例中，前房纤维素样渗出4眼占5.88%，虹膜脱色素2眼，角膜内皮水肿12眼占17.65%，后囊混浊3眼占4.41%，未见虹膜后黏连、前房积血等并发症。术后绝大多数患者获得了良好的视力，视力≥0.5者50眼占73.53%，治疗效果良好，且并发症较少。低视力者多为视网膜病变较重。对于2型糖尿病患者白内障术后的并发症，有学者报道白内障术后有可能使糖尿病视网膜病变进一步加剧，后发障发生率也较高[4]。因此，对2型糖尿病患者行白内障超声乳化术应注意以下问题：(1)术前控制血糖。术前血糖水平越高，术后反应越重，且由于紧张、麻醉、手术等刺激因素，可引起应激性血糖增高，据统计白内障患者的应激性血糖增高平均可达2.22 mmol/L，糖尿病患者甚至平均达4.16 mmol/L[5]，因此术前控制好血糖可防止术中及术后出现全身及眼部并发症。一般术前血糖力争控制在8.30 mmol/L以下[6]，个别糖尿病病史长、血糖难以控制者也可以行超声乳化术。本组血糖最高者10.50 mmol/L，术后未出现严重并发症。(2)术中连续环形撕囊。这点在2型糖尿病患者超声乳化手术中尤为重要，连续环形撕囊边缘光滑，囊袋张力均匀，不易发生向赤道部撕裂的情况。有利于人工晶状体植入囊袋内，以减少人工晶状体襻与虹膜接触损伤虹膜，并可减轻手术对血-房水屏障的破坏，从而减少术后前房纤维素性渗出及人工晶状体前膜形成。撕囊直径应比普通白内障患者大些，最好在前囊边缘部及后囊施行抛光，以降低后发性白内障的发生率[7]。同时，术后前囊开口区较大，为将来眼底病的检查治疗提供了足够大的视野范围。(3) 2型糖尿病患者往往有虹膜萎缩等改变，瞳孔不易散大，在行超声乳化手术中其对机械刺激敏感，受刺激后容易缩小[8]，小瞳孔不但增加乳化碎核的难度，而且容易损伤虹膜，造成出血及虹膜色素脱失，加重术后炎症反应。为避免术中瞳孔缩小，术前可考虑应用非甾体类抗炎药(双氯芬酸钠)以抑制前列腺素合成;术中要保持前房稳定，减少器械反复进入前房，尽可能减少手术器械对虹膜的刺激;可在灌注液中加入适量1∶1 000的肾上腺素溶液，以保证在手术过程中维持足够大的瞳孔。(4)2型糖尿病患者的代谢异常，全身各器营养差，损伤后恢复慢。手术中应尽量减少眼内组织的损伤，使用足够量的高质量黏弹剂，前房操作次数尽量少和时间尽量短，尽量在原位乳化晶状体核，采用低能量高负压，减少对角膜内皮和虹膜表面的损伤。以防术后角膜水肿、内皮细胞失代偿及血-眼屏障破坏所致葡萄膜的炎性反应。注意保证后囊膜的完整性，可减少前部弥漫性血管增生，减慢术后糖尿病性视网膜病变的发展[9]。(5)2型糖尿病患者白内障术后会有血糖升高[5]，而血糖升高会加重术后反应，并可能加速糖尿病性视网膜病变的发展。白内障摘出及人工晶状体植入作为一种应激，影响机体正常生理调节功能，可以促进释放各种代谢紊乱物质，术后高血糖主要是皮质醇、生长激素、胰高血糖素和肾上腺素等的作用所致，也有研究表明，手术时间与术后血糖呈正相关[10]，即手术时间的延长，损伤程度大，则术后血糖明显升高。因此，术者要提高手术的熟练程度、缩短手术时间，而且术后应注意监测血糖，激素应以局部应用为主，对术眼的观察应该比非糖尿病患者次数多、随访时间长。(6)关于人工晶体的选择。徐艳萍等[11]认为术中应选择直径6 mm以上大IOL，为以后DR的治疗提供方便。此外选择表面肝素化处理后的高质量IOL，可减少术后色素播散、瞳孔区渗出及虹膜后黏连等并发症的发生。总之，对伴有2型糖尿病的白内障患者，只要选择好病人，术前有效地控制血糖，在糖尿病病情稳定的情况下行超声乳化白内障吸除术，疗效确切，可以使患者获得较好的视力，有效改善2型糖尿病患者的生活质量。

　　【参考文献】

　　1 何守成.白内障及其现代手术治疗.北京：人民军医出版社，1993，209-210.

　　2 池艺盛.为加强糖尿病防治及研究而努力.中华内分泌代谢杂志，1992，8：67.

　　3 陈华洁，沈念慈，朱力，等.糖尿病患者白内障超声乳化吸出人工晶状体植入疗效分析.国际眼科杂志，2004，4(4)：329-331.

　　4 Phillips WB，Tasman WS.Postoperative endophthalmitis in association with diabetes mellitus.Ophthalmology，1994，101：508-518.

　　5 林静君，周忠雯，李虹霓.白内障手术与血糖关系探讨.中国实用眼科杂志，2000，18(7)：425-426.

　　6 何守志.超声乳化白内障手术学.北京：中国医药科技出版社，2000，79.

　　7 马伊，史建生，罗维衫.超声乳化术中前囊膜抛光预防后囊膜混浊的研究.眼科，2001，10：207-209.

　　8 肖建和，李朝辉.2型糖尿病患者白内障超声乳化手术的临床观察.眼视光学杂志，2002，4(1)：43-45.

　　9 Squirrell D，Bhola R，Bush J，et al.A prospective，case controlled study of the natural history of diabetic retinopathy and maculopathy after uncomplicated phacoemulsification cataract surgery in patients with type 2 diabetes.Br J Ophthalmol，2002，86(5)：565-571.

　　10 韩琪，颜华，陈松，等.白内障手术对2型糖尿病术后血糖的影响.中国实用眼科杂志，2000，18(8)：467-469.

　　11 徐艳萍，施玉英，张舰，等.超声乳化人工晶状体植入治疗伴有糖尿病的老年性白内障.眼科，2004，13(3)：154-156.

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