【摘要】 目的 探讨葡萄膜炎继发瞳孔膜闭并发白内障手术治疗的疗效。方法 回顾性分析5年来我院手术治疗的葡萄膜炎继发瞳孔膜闭并发白内障病例28例（32眼），手术方法采用透明质酸钠作为手术分离工具，分离虹膜后空间和瞳孔区的粘连，续行白内障囊外摘除术，同时术中视情况处理并发症;术后随访均>6个月。结果 所有病例获良好效果，术前视力均≤0.05，术后视力增进，其中矫正视力>0.3者占97%（术后1个月）和100%（术后6个月），未出现严重手术并发症。结论 手术治疗葡萄膜炎继发瞳孔膜闭并发白内障的病例是可行的，具有良好手术效果。
关键词 葡萄膜炎 瞳孔 白内障 手术
由于葡萄膜炎造成瞳孔膜闭并发白内障形成，是一种较复杂的眼病，过去曾认为难以手术治疗;而且由于葡萄膜炎作为原发眼病，可造成继发青光眼、角膜内皮细胞慢性损害以及由于长期炎症使晶状体悬韧带不同程度地受影响而变脆弱，可能合并玻璃体混浊等情况，使得病情趋于复杂化，在治疗中需要考虑和处理的因素较多。随着近年来手术技术的突飞猛进，手术治疗葡萄膜炎继发瞳孔膜闭并发白内障的患者已成为可行的方案，现对我院近5年来的手术治疗病例作回顾总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾我院1998年5月～2002年11月因葡萄膜炎继发瞳孔膜闭并发白内障而住院手术治疗的病例共28例（32只眼）;年龄22～56岁，平均39.2±5.7岁;男17例，女11例;左眼21眼，右眼11眼;病程11～95个月，平均23.1±4.9个月;术前视力光感指数/眼前者22例，指数/眼前0.05者10例;所有病例术后随访均超过6个月，最长14个月;合并青光眼者10眼，存在虹膜节段性萎缩者3眼，合并角膜内皮异常5例，无1例存在晶体半脱位，玻璃体混浊者21眼（术前B超、术后检查发现）。
1.2 方法 （1）一般方法同现代囊外白内障摘除术。（2）瞳孔膜闭的处理:①通过角膜缘切口进入前房后，作周边虹膜切除，自该孔注入透明质酸钠于虹膜后空间并以边注边推进的方式分离后房空间，遇有阻碍时向瞳孔方向轻拨分 离。②先分离周围的虹膜后空间，逐渐向瞳孔靠拢，瞳孔膜闭粘连部分先以轻拨方式分离，必要时应用囊膜剪剪开，其中注意避免损伤晶状体前囊膜，避免对晶状体的扰动，以免可能引起的晶状体半脱位。③分离后瞳孔的处理:在行白内障囊外摘除时瞳孔只要有4～5mm即可，瞳孔缘存留的纤维膜造成手术进程困难时可行纤维膜剪开、剪除以及瞳孔扩大（单点、多点）处理，具体根据具体病例术中情况决定之。（3）截囊与皮质抽吸:在透明质酸钠维持瞳孔的形态和前房空间的情况下作连续环行撕囊（CCC）或开罐式前囊膜截开，抽吸皮质和残留透明质酸钠至干净。（4）合并青光眼的处理:根据术前对前房角的观察，有房角明显异常者术中同时行小梁切除术;无明显异常者暂不处理，术后谨慎观察治疗，必要时行二期手术治疗。
2 结果
2.1 术后矫正视力的观察 见表1。表1 术后矫正视力的观察 （略）
2.2 术后葡萄膜反应的观察 见表2。表2 术后葡萄膜反应的观察 （略）
2.3 术后角膜内皮的观察 见表3。表3 术后角膜内皮的观察 （略）
2.4 术后并发症 术后出现高眼压未缓解3例，1例经药物治疗获良好控制，眼压回落至18mmHg以下，2例经再次手术治疗而获控制;术后出现明显葡萄膜反应者经给予局作者单位:362000福建省泉州市人民医院眼科 部较大剂量激素治疗，均获迅速缓解，控制后所有病例在随访期间未出现葡萄膜炎复发;出现交感性眼炎6例，经及时治疗后即告痊愈;角膜内皮水肿一般不需处理，可自行消退;黄斑囊样水肿5例，治疗后3月内矫正视力均获提高;全部病例瞳孔都能复圆或基本呈圆形，居中。
3 讨论
葡萄膜炎是一种常见的眼病，可引起眼内组织的多种改变而影响视功能;由于大多数患者原因不明，故治疗上以对症治疗与激素局部给药为主;由于不同患者对眼病的认识和重视程度不同，许多可以早期治疗和处理的情况却遭到延误。葡萄膜炎形成炎性渗出，严重者纤维素性渗出物在瞳孔区沉着粘连形成不同程度的虹膜后粘连、瞳孔变形甚至瞳孔膜闭，阻断了前后房之间房水流通的通道，使形成青光眼;但有部分患者眼压并未升高，考虑可能与瞳孔不全闭锁、虹膜和脉络膜上腔通道引流代偿有关。葡萄膜炎可波及邻近组织，引起小梁功能的损害、角膜内皮的损伤等，同时出现并发性白内障是临床上常见的情况，长期的炎症必然影响到晶状体悬韧带的稳定性，悬韧带可在不同的方位和程度上变得脆弱。以上多种情况严重影响了患者的视力、生活和治疗的难度，我们的临床资料中这些病人在术前的视力都非常差。
手术治疗需要考虑的几个因素:（1）虹膜后粘连的程度与范围:由于虹膜后空间的不可见特征，术前难以估计虹膜后粘连的具体情况，不同病例的情况不同;术中在仔细的显微镜观察下作轻柔渐进的操作至关重要，逐步逐点地接触虹膜后粘连是手术成功的保证。（2）晶状体悬韧带不稳定性的威胁:由于晶状体悬韧带变脆弱，术中可能受到牵拉、推移而造成晶状体半脱位或使后囊膜的完整性遭到破坏， 为以后二期植入人工晶体和眼压的控制造成不良的影响，因此术中避免这一情况的发生非常重要。（3）术中安全控制眼压的要点:患者可能有（无）合并眼压的升高，术中眼压是否能被安全地控制对于手术的进程和减少并发症非常重要，我们的经验是:术前可选择地使用甘露醇，术中必要时应作1个辅助角膜穿刺口，通过斜行自闭式穿刺口有控制地逐步地降低眼压。（4）对于房角损害的判断:术前可测定房水流畅系数作为参考，因为除房角镜下已出现明显改变之外，我们很难判定小梁的损害是可逆性还是不可逆性，所以除非有明确的手术适应证，我们谨慎地一般不予同时施行小梁切除术，术后根据情况可二期手术之。
人工晶体是20世纪眼科技术发展的重要成果之一，植入人工晶体可以矫正白内障摘除术后的屈光不正，从而提高裸眼视力和患者的生活质量，恢复双眼单视功能。葡萄膜炎引起的并发性白内障过去曾认为是人工晶体的手术禁忌证，随着近十年来的发展，人工晶体的材料、工艺和手术技巧不断地改进，已经从绝对禁忌证转变为相对禁忌证，甚至因囊袋内植入型人工晶体的诞生而认为可一期植入 ［1］ 。我们的条件有限，不能施行囊袋内人工晶体植入术，因此对此抱谨慎态度。睫状沟固定型人工晶体因为对葡萄膜有直接的刺激，可能引起葡萄膜炎的再次发作，不利于病情恢复;我们采取的方案是:术后连续观察6～12个月，在葡萄膜炎能被稳定控制且眼内条件较好时才考虑植入二期人工晶体。经过对以上病例的回顾性分析，我们认为对葡萄膜炎继发瞳孔膜闭并发白内障的患者施行手术治疗是安全的、有效的。
参考文献
1 李绍珍.眼科手术学，第2版.北京:人民卫生出版社，2000，392-396.
（收稿日期:2003-11-06） |
