【摘要】 目的 观察表面麻醉小切口非超声乳化白内障手术的临床效果。方法 行小切口非超声乳化白内障人工晶体手术治疗白内障的患者98例（109眼），随机分为表面麻醉组49例（54眼）和球后麻醉组49例（55眼）。球后麻醉组给予2％利多卡因球后阻滞麻醉。表面麻醉组给予倍诺喜（盐酸奥布卡因0.4％）表面麻醉。结果 采用表面麻醉和球后麻醉的麻醉效果比较差异无统计学意义（P＞0.05），同时手术后1个月视力以及散光度情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。但是表面麻醉组的手术时间要显著短于球后麻醉组，表面麻醉组并发症的发生率显著低于球后麻醉组（P＜0.05）。结论 表面麻醉下行小切口非超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术麻醉效果良好，能最大限度减少麻醉所带来的并发症，大大减少了病人的痛苦。
【关键词】 表面麻醉；小切口；非超声乳化；白内障
白内障超声乳化手术因其价格昂贵，技术难度大，同时因对硬核的处理等问题的存在，限制了在基层医院临床的广泛使用。小切口非超声乳化白内障术具有切口小、散光少、术后恢复快等优点，在临床实践中已获得显著成效。小切口非超声乳化白内障术的麻醉方式大多数采用传统的球后阻滞麻醉，但存在着许多术中及术后并发症的问题［1］。表面麻醉作为一种新的技术，虽然目前仍存在一定争议，但由于其是一种并发症最少的麻醉方法，备受关注。为进一步提高手术的质量，笔者对2005年3月～2006年3月来我院治疗白内障的患者实施小切口非超声乳化白内障摘出及人工晶体植入术，观察治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组行小切口非超声乳化白内障人工晶体手术治疗白内障患者98例（109眼）。经裂隙灯检查无角膜、虹膜、瞳孔疾病，B超检查无玻璃体、视网膜病变，并排除外眼与泪器疾患。随机分为表面麻醉组和球后麻醉组，表面麻醉组49例（54眼），男22例（24眼），女27例（30眼）；老年性白内障34例（37眼），外伤性白内障9例（9眼），先天性白内障2例（4眼），并发性白内障4例（4眼）；核硬度Ⅰ～Ⅱ级7眼，Ⅲ级42眼，Ⅳ级5眼。球后麻醉组49例（55眼），男23例（24眼），女26例（31眼）；老年性白内障33例（37眼），外伤性白内障9例（9眼），先天性白内障2例（4眼），并发性白内障5例（5眼）；核硬度Ⅰ～Ⅱ级6眼，Ⅲ级45眼，Ⅳ级4眼。术前视力光感～0.3。两组患者的一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 术前准备 术前常规行角膜曲率、眼科A／B超检查，采用SRK-Ⅱ公式自动计算出所植入人工晶体屈光度。表面麻醉组术前一天向患者做好解释工作，消除其术前紧张情绪，以便能更好地配合手术，术前30 min用复方托吡卡胺散瞳。
1.3 麻醉方法 球后麻醉组：2％利多卡因球后阻滞麻醉。表面麻醉组：术前15 min滴倍诺喜（盐酸奥布卡因0.4％），每5 min 1次，每次1～2滴，共滴3次。
1.4 手术方法 不做上直肌牵引线，在眼科手术显微镜下做穹隆部为基底结膜瓣，在右眼颞上方或左眼鼻上方角膜缘后约1.0～1.5 mm处，做一长约3.0 mm的板层巩膜切口。板层分离巩膜隧道至角膜缘内1.0 mm的透明角膜处，以穿刺刀刺入前房。前房内注入黏弹剂，用5号截囊针头开罐式或环形撕囊，囊口直径以6.0 mm为宜。环行撕囊后行水分离，松动囊膜、皮质、核之间的联系。用黏弹剂注射器钝性针头拨动晶状体核的赤道部，使之旋出囊袋入前房。在晶状体核上及核下注入黏弹剂，扩大隧道内切口，使其大于外口，用注水圈匙深入晶状体核后，将晶状体核套出。对软核及＜3.0 mm的核直接向前房注入黏弹剂，并用黏弹剂针柄轻压切口后唇，晶状体核自切口后唇缓慢溢出。对＞3.0 mm的核，用晶状体圈匙向下向后伸向核与后囊之间，以晶状体调位钩柄在晶状体核正中向下施压将其一分为二，并逐块将核向切口方向缓慢套出。核被娩出后，用注吸针头抽吸干净残留皮质，向前房和囊袋内注满黏弹剂，将人工晶体植入囊袋内。置换出黏弹剂，注水恢复前房。检查切口密闭情况。一般不需要缝合，密闭状态不佳者，用10-0尼龙线缝合1针，结膜瓣复位。结膜下注射庆大霉素和地塞米松使水肿而将巩膜切口掩盖，单眼包扎。
1.5 观察项目 观察两组患者的术中疼痛情况、手术时间、术后视力及散光度情况变化，以及并发症发生情况。
1.6 统计学方法 计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组麻醉效果比较 麻醉效果分为3级。Ⅰ级：患者无痛感或有微痛，术中配合良好；Ⅱ级：有轻度疼痛，可忍受并能配合顺利完成手术或加滴表麻药后能顺利完成手术；Ⅲ级：疼痛明显，不能配合手术，需改其他麻醉方法。两组麻醉效果比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。 表1 两组麻醉效果比较
2.2 两组手术时间比较 表面麻醉组的平均手术时间为（12±9）min，球后麻醉组的平均手术时间为（23±16）min。两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），表面麻醉组的手术时间显著短于球后麻醉组。
2.3 两组术后1个月视力以及散光度情况变化 见表2。两组术后1个月视力以及散光度情况变化比较差异无统计学意义（P＞0.05）。表2 术后1个月两组视力以及散光度情况比较
2.4 两组并发症发生情况比较 表面麻醉组术中后囊膜破裂1眼（1.85％），术后角膜水肿6眼（11.11％）；球后麻醉组术中后囊膜破裂3眼（5.45％）,术后角膜水肿9眼（16.36％），前房渗出2眼（3.64％）。两组比较表面麻醉组并发症的发生率显著低于球后麻醉组（P＜0.05）。
3 讨论
白内障摘除术传统麻醉方法是球后或球周麻醉，但这类麻醉引起的并发症时有报道，包括球后出血、眼球穿孔、眶内感染、中央动脉阻塞、视神经挫伤、动眼神经不全麻痹等并发症［2］。目前，表面麻醉是白内障超声乳化术一种安全、有效、并发症少的麻醉方法的观点已得到了广泛认同，小切口非超声乳化白内障摘除术，除晶体核摘除的方式与超声乳化不同外，其余步骤基本相同，具有上述小切口的一切优点，也适合于表面麻醉下完成。表面麻醉同时由于刺激性小，手术时间相对较短，使得更多伴发全身疾病患者能耐受这种手术方式；而且术中麻醉要求的下降和术后视力的快速恢复，将进一步降低白内障手术的整体费用［3］。
本组采用倍诺喜作为表面麻醉，其有效成分是0.4％盐酸奥布卡因，其作用快，起效时间10 s，无痛持续时间平均15 min［4］，对瞳孔的大小、调节功能和眼压无影响。通过结膜表面给药，使药物易于扩散吸收，从而迅速起到麻醉作用。
本组研究表明，采用表面麻醉和球后麻醉的麻醉效果比较差异无统计学意义（P＞0.05），同时手术后1个月视力以及散光度情况比较差异亦无统计学意义（P＞0.05）。但是表面麻醉组的手术时间要显著短于球后麻醉组，表面麻醉组并发症的发生率显著低于球后麻醉组（P＜0.05）。总之，表面麻醉下行小切口非超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术麻醉效果良好，能最大限度减少麻醉所带来的并发症，大大减少了病人的痛苦。由于表面麻醉眼内麻醉不充分，接触一些眼内组织时，病人仍有不适和疼痛，这就需要医生要有良好的心理素质，手术操作需准确娴熟。建议初学者最好不用表面麻醉。
【参考文献】
1 王成业.眼手术并发症原因及处理.长沙：湖南科学技术出版社，1997，41-45.
2 Nordlund ML，Marques DM，Marques FF，et al.Techniques for managing common complications of cataract surgery.Curr Opin Ophthalmol，2003，14：7-19.
3 Reeves SW，Friedman DS，Fleisher LA，et al.A decision analysis of anesthesia management for cataract surgery.Am J Ophthalmol，2001，132：528-536.
4 伊琼，刘年，时亚新，等.表面麻醉下行白内障超声乳化术.眼外伤职业眼病杂志，2001，23（3）：289-290. |
