【摘要】 目的 分析青光眼小梁切除术后浅前房形成的原因。方法 回顾分析162眼小梁切除术的临床资料。结果 162眼中发生浅前房56眼，发生率为34.57%，其中滤过术后引流过畅42眼，占75.00%；巩膜瓣渗漏8眼，占14.28%；脉络膜脱离5眼，占8.93%；恶性青光眼1眼，占1.78%。结论 低眼压性前浅房是青光眼小梁切除术后早期的主要并发症，滤过过强是最常见的原因。青光眼术后浅前房虽不能完全预防，但应找出原因并及时处理。
【关键词】 青光眼；小梁切除术；浅前房；手术后并发症
小梁切除术是目前治疗青光眼最常用的手术方法，青光眼术后浅前房或无前房是常见的并发症，如不及时处理会导致角膜内皮损伤、虹膜周边粘连或后粘连，发生白内障及恶性青光眼等严重后果。笔者对我院青光眼术后浅前房原因进行回顾性分析和探讨如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2001年1月～2006年1月我科住院行青光眼小梁切除术146例162眼，其中男44例，女102例，年龄最小30岁，最大84岁，平均63岁。急性闭角型青光眼113例，慢性闭角型青光眼39例，各种原因继发性青光眼10例，所有患者均在药物基本控制眼压情况下行显微手术，对术前药物控制眼压未降至正常的9例13眼术前静滴甘露醇后手术。
1.2 方法 87眼行单纯小梁切除术，75眼行小梁加抗瘢痕药丝裂霉素（浓度0.1～0.4mg/ml，时间2～5min），术后每日在裂隙灯下检查滤过泡及前房深度，并测眼压。术后发现浅前房或无前房均需检查眼底，必要时行眼B超检查。
1.3 浅前房的判断标准 术后浅前房按Spaeth分类分为三度。Ⅰ度：中央区前房形成，周边部虹膜与角膜内皮接触；Ⅱ度：全虹膜与角膜内皮相接触，但晶体表面与角膜内皮间仍有一定的间隙；Ⅲ度：前房消失或无前房，虹膜－晶状体前表面与角膜内皮完全相粘。
1.4 处理方法 ①保守治疗：采用加压包扎，复方托品酰胺及1%阿托品眼液散瞳，局部及全身应用皮质类固醇或口服醋氮酰胺或20%甘露醇250ml静脉滴注后，前房重新形成。②手术治疗：结膜瓣渗漏经结膜修补后前房形成；脉络膜球形脱离行巩膜切开脉络膜上腔放出淡黄色积液0.5～1ml，然后前房注入消毒空气，前房形成。
2 结果
本组162眼中青光眼小梁切除术后浅前房发生56眼，发生率为34.57%，其中滤过术后引流过畅42眼，占75.00%；巩膜瓣渗漏8眼，占14.28%；脉络膜脱离5眼，占8.93%；恶性青光眼1眼，占1.78%。单纯小梁切除术87眼术后41眼发生浅前房，占47.01%，小梁切除术加丝裂霉素75眼术后15眼发生浅前房，占20.00%。
3 讨论
3.1 术后并发症 浅前房是青光眼术后早期常见的并发症，这种并发症可导致一系列的眼部病理改变，如角膜内皮损伤、虹膜周边前后粘连、并发白内障、恶性青光眼等严重后果。文献报道［1］其发病率为48％～70%，本组为34.57%。对于滤过性手术，多数在5天后形成前房，如10天后前房尚未形成，则视为前房延缓形成，即浅前房；持续性浅前房导致的严重后果又称为浅前房综合征［2］，可进一步损害视功能。因此，对浅前房要及时判断其严重程度和发生原因，采取相应的处理方法，避免造成严重后果。
3.2 滤过作用过强导致的浅前房 引流过畅是青光眼小梁切除术后浅前房的最常见原因。本组病例162眼中，引流过畅导致的浅前房42眼，占75.00%，引流过畅表现为低眼压、浅前房、大而局限隆起或弥散扁平的滤过泡，可能与巩膜瓣过薄导致损伤、巩膜瓣缝合松散、小梁或巩膜切除过大、术中使用丝裂霉素等因素有关，因此，应在滤过泡部位的上睑皮肤上安置一压迫垫枕，加压包扎，充分散瞳活动瞳孔，以防虹膜粘连；本组病例经2～5天治疗，前房基本恢复，所以在小梁切除中，制作巩膜瓣厚度在1/3～1/2间较佳，薄型巩膜瓣对房水外流阻力小，滤过量大；缝线结扎要松紧适中，小梁切除面积为1mm×2mm大小为宜，对使用丝裂霉素等抗瘢痕药物的患者，巩膜瓣缝合要加固2～3针，可用巩膜瓣调节缝线的方法［3］。Broadway等［4］认为，缝合巩膜瓣以后从周边角膜穿刺口向前房注入平衡液或透明质酸钠形成前房时，见到巩膜缘有房水慢慢渗漏，前房仍能保持是理想的房水引流。使用丝裂霉素等抗瘢痕药要掌握适应证、浓度、作用时间和严格个体化。
3.3 巩膜瓣渗漏导致的浅前房 术中穿破结膜，过度夹持，过度牵拉，缝线线结擦破结膜，结膜内卷，筋膜嵌顿等均可使房水流出，导致浅前房。使用荧光素在裂隙灯下观察，轻压眼球可见溪流现象。较小的渗漏可以通过烧灼、包扎、口服乙酰唑胺等保守治疗愈合，而大的或短期内难以愈合的渗漏口则需要手术修补。预防方法主要是注意分层缝合，对合整齐，松紧适中。
3.4 脉络膜脱离导致的浅前房 本组5眼，占8.93%，B超检查或超声生物显微镜（UBM）可协助明确诊断。前部脉络膜只有单层内皮细胞而无肌层及结缔组织，正常生理情况下受眼内压、血管内压及血管渗透性的制约。手术时眼压急剧降低，使眼内血管内外压失去平衡，导致脉络膜毛细血管渗漏、脉络膜上腔积液形成脱离；或切口偏后，虹膜根部切除时误伤睫状体，房水从脱离的睫状体处逆流入脉络膜上腔而形成［5］。孙兴怀等［6］研究还发现青光眼术后伴有脉络膜脱离者平均血浆纤维连结蛋白（Fu）值明显低于未发生脉络膜脱离者和正常人群的平均值。一定的Fu对维持血管的通透性和内皮细胞完整性十分重要，Fu低可使微血管的完整性和通透性增高。手术对眼内环境的干扰使这种亚临床的微血管代偿功能不完全表现出来，血浆外渗而致脱离。本组有3眼经保守治疗无效，经行脉络膜上腔放液，前房逐渐得到恢复。
3.5 恶性青光眼导致的浅前房 由于睫状环阻滞所引起的前房形成，伴有眼压升高，此为最严重的并发症之一。本组有1眼，占1.78%，因手术导致睫状体水肿，睫状环缩小，晶体韧带松弛，睫状体与晶体紧贴，房水停留在晶体后面，使晶体虹膜隔向前移位，前房变浅，前房角闭塞，房水循环障碍，导致眼压升高。由于房水排出受阻，向后迷流于玻璃体后方，推挤玻璃体和晶体向前移位，形成恶性循环。术后一旦发生恶性青光眼，应立即采取措施，以免形成永久性房角粘连。使用散瞳剂、皮质类固醇激素、高渗剂等治疗。为预防该并发症的发生，应术前降低眼压，避免在高眼压情况下手术，有时任何情况不能降低眼压必须手术时，可先作后巩膜切除术，术中切开前房时应缓慢进行，防止眼压骤降而导致晶体虹膜隔前移。术毕随即散瞳，防止粘连。一旦出现，药物治疗2～3天无效，为挽救视功能，应及时手术治疗。本组患者经药物治疗无效行玻璃体抽液加前房注气术后前房形成。
【参考文献】
［1］ 刘志恒.青光眼小梁切除术后浅前房的治疗及预防［J］.眼科新进展，2001，21（1）：71－72.
［2］ 周文炳.临床青光眼［M］.北京：人民卫生出版社，1982.29.
［3］ 孙化平，王彦，曾庆华，等.可松解缝线的小梁切除术［J］.眼科新进展，2001，21（2）：116.
［4］ Broadway DC，Iester M，Schulzer M，et al.Survical analysis for success of Molteno tube implants ［J］.Br J Ophthalmol，2001，85(6)：689-695.
［5］ 李凤鸣.眼科全书［M］.北京：人民卫生出版社，1996.2022－2024.
［6］ 孙兴怀，褚仁远.血浆纤维连接蛋白与青光眼术后脉络膜脱离的关系.眼科研究，1993，11（1）：33-34. |
