3 讨论
VWF和TM是血管内皮细胞合成、分泌的2种糖基化蛋白质。血浆VWF和TM浓度升高被认为是血管内皮受损的标志[4]。VWF主要储存于其胞质内的weibelpalade小体中,当内皮细胞受损时释放入血增多。除作为凝血因子Ⅷ的载体蛋白而在凝血过程中发挥作用外,尚参与血小板黏附和聚集功能。随着血中VWF含量的增高,纤维蛋白亦逐渐增多,因而VWF可作为反映血液高凝状态,估计疾病严重程度的一个指标[5]。TM是存在于血管内皮细胞表面的一种糖蛋白,研究发现,DM患者血浆TM增高,它能通过凝血酶结合,激活蛋白C(PC),参与血管内的凝血调节过程[2]。不管是否发生DR,DM患者的VWF和TM均显著升高,而DR组的变化更甚,可见糖尿病患者体内存在血管内皮损伤,笔者的研究证实了这一观点,与许多作者的报道一致[2,4,6,9]。其发生机制可能与以下因素有关:长期血糖升高,可使部分血红蛋白A(HbA)与糖醛形成糖基血红蛋白,可使组织缺氧,损伤内皮细胞;高血糖形成的糖基化终末产物(AGEs)能产生氧化应激,诱导产生NO和TNFα,对内皮细胞产生损伤;胰岛素不足时,脂肪组织的分解代谢亢进,产生大量脂肪酸,被转化为酮体,亦可造成内皮损伤。
糖尿病时,血小板除了聚集、黏附功能增强外,释放反应亦加强[2]。P选择素是血小板α颗粒膜糖蛋白,在血小板活化时从α颗粒传到细胞膜上,是反应血小板活化的标志物。糖尿病微血管病变时血浆P选择素含量明显高于无血管病变组[2]。究其原因,可能是由于血管内皮受损时皮下胶原暴露,组织因子释放增多,凝血途径因此被激活。凝血途经激活所产生的活化凝血因子(如凝血酶等)又可激活血小板[4]。笔者作的相关分析发现,60例DR患者的P选择素水平与血浆VWF:Ag水平呈显著正相关(r=0.445,P<0.01),而与TM无相关性。可能由于VWF由内皮细胞、巨核细胞、血小板合成,可以由多种功能体释放入血浆。同时VWF是血小板糖蛋白(GP)Ⅰa、(GP)Ⅱa、(GP)Ⅲa的受体,是血小板黏附进而聚集于受损血管上,启动血栓形成不可缺少的物质[2]。因此VWF一定程度上也能反应血小板活化状况。血管内皮细胞受损往往是血液高凝状态和血小板活化的重要诱因。
纤维蛋白原,即FI,是凝血系统中的一“中心”蛋白质。凝血的最后阶段是凝血酶形成,使纤维蛋白原转变为纤维蛋白。纤维蛋白原是血浆中含量最高的凝血因子。它除作为FI直接参于凝血过程外,还具有其他多种功能,如与血小板膜糖蛋白ⅡbⅢa结合介导血小板聚集反应,纤维蛋白原水平还影响血液黏度等。Fg增高证实患者体内存在高凝状态[7,9],从表1的数据亦可发现,DM无并发症组及DR组都存在不同程度的高Fg血症,而DR组较无并发症组更为严重。有学者[2]研究发现,DM患者血浆纤维蛋白原含量(3.08 g/L~6.27 g/L)明显高于正常人(2 g/L~4 g/L),其中60%患者超过4 g/L,DM的严重程度与纤维蛋白原的水平呈正相关。
综上所述,由于DR患者存在着较单纯DM患者更为严重的内分泌代谢紊乱,尤其是糖代谢紊乱,引起了视网膜微血管系统的损害,最终导致了视网膜一系列病理改变。而DR患者的高糖、高Fg血症及高HbA1C血症[8],通过多种途经损伤血管内皮,激活血小板,加强了红细胞对氧的亲和力,也加重了视网膜组织的缺氧,导致了DR病变的加重。糖尿病无并发症患者,由于血管损伤较轻,所以表现为各项指标变化较DR组为轻。而DR既是糖尿病病程发展的直接后果,又是加剧其病情的重要因素。从本研究可发现DR患者存在较单纯DM患者更为严重的高凝状态,可能由血管内皮损伤、血小板活化等一系列变化引起,血浆VWF:Ag、TM、Pselectin及Fg水平和糖尿病视网膜病变患者的高凝状态相关。DR患者除了控制血糖外,还必须进行适当的抗凝药物治疗[9]。
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