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3讨论
原发性闭角型青光眼患者其眼部解剖常有晶状体较厚、位置相对靠前等结构异常，膨胀期白内障晶状体前后径的进一步增加，更加剧了眼前段狭窄的程度，因此，晶状体因素所导致的瞳孔阻滞是发生闭角型青光眼的最主要因素。以上眼部解剖学的特点成为白内障摘除联合人工晶状体植入治疗晶状体因素引发的瞳孔阻滞型闭角型青光眼的理论依据。即晶状体摘除，可彻底解除由其引发的瞳孔阻滞，加深前房，在一定程度上减轻房角的拥挤，使非粘连性的关闭房角开放，控制眼压，防止房角粘连进一步发展。此研究已在国内外均见报道[25]，但同时，其治疗效果仍然存在争议和质疑[6]，仍需大样本和多中心的研究来证实。
本研究结果显示，单纯超声乳化白内障摘除术联合人工晶状体植入术后3mo，42例原发性急性闭角型青光眼患者无需使用降压药物可维持平均眼压于13.5±3.2mmHg，并且通过前房角镜观察发现白内障摘除后，患者的前房明显加深，虹膜膨隆减轻，房角加宽，虹膜人工晶状体之间均存在间隙，术前动态下房角的关闭也有一定程度的开放，与郑磊等[7]观察到的结果一致，可能说明多数情况下术前前房角镜难以准确评估周边前粘连的程度，或是在手术过程中粘弹剂或灌注液的压力使房角再次开放，并且开放部位的小梁网功能及开放范围可以满足流出的需要，维持正常眼压。提示闭角型青光眼主要的病理改变，例如浅前房、窄房角甚至房角关闭，都有可能通过白内障手术解除。单纯超声乳化白内障摘除术联合人工晶状体植入术降低原发性急性闭角型青光眼患者眼压可能的机理：①房角的重新开放。手术吸除晶状体后虹膜后退前房加深；瞳孔阻滞因素解除使前后房压力差减小，虹膜膨隆减轻或消失，虹膜根部变得平坦；超声乳化手术中相对密闭的前房内较大压力的灌注液对房角的冲击作用；反复前房内注入粘弹剂对房角的撑开作用以及对虹膜根部的推压推挤等综合作用。②房水分泌减少，葡萄膜巩膜途径外流增多[8]。③白内障摘除术中，房水中有一些炎性介质释放，如白细胞介素1、前列腺素[9]等，这些介质具有促进小梁网细胞外基质降解的作用，可增加房水流出易度。④人工晶状体植入术后可拉紧晶状体悬韧带、牵拉小梁网孔，从而增加房水流出量[10]。
由于青光眼患者的特殊性，其不同于一般白内障患者，在超声乳化摘除术的选择和手术过程中我们认为应注意：手术技巧熟练，注意超声乳化逸散能量的控制。文献报道超声乳化术后早期可发生眼压一过性升高，可能与房水—血屏障的破坏、晶状体皮质或粘弹剂残留有关[11]。本研究中未观察到早期眼压的升高，可能与手术熟练轻巧，虹膜扰动较小、后囊破裂以及玻璃体脱出发生率低、粘弹剂与皮质清除较彻底有一定关系。更重要的是，我们也注意到了超声乳化逸散能量控制的重要性，术中逸散的无效超声能量将会损伤小梁网、角膜内皮等非靶组织，损伤后将表现小梁网水肿、术后早期眼压升高、角膜水肿等并发症。青光眼患者的小梁功能已经存在不同程度的损伤，所以这一点非常重要。逸散能量控制相关内容已有王祥群等[12]学者总结，其提出的乳化特殊处理主要有：1）安全距离控制：整个乳化操作过程中严格控制探头位置，维持其位置不高于瞳孔平面；2）优化探头切面方向：使切面方向保持向下或者侧位，避免探头切面向上；3）零距离能量启动：乳化能量的释放时机选择在探头充分抵近、接触并施加负压固定靶物后。手术位置的选择。有学者选择上方12点位角膜缘附近巩膜切口行白内障摘除术，我们认为此种选择有待于商榷。上方角膜巩膜缘作抗青光眼手术是较好的选择，虽然目前单纯超声乳化白内障摘除术联合人工晶状体植入术降低原发性急性闭角型青光眼患者眼压已经得到了众多学者的证实，本研究亦得出此结论，但目前回顾性研究和前瞻性研究时间段均较短，房角关闭的因素有多种，晶状体因素引发的瞳孔阻滞仅是其中最重要的一项，可能还有目前尚不清楚的其他因素决定着房角关闭的形式，不排除单纯超声乳化白内障摘除术联合人工晶状体植入术治疗的青光眼患者若干时间后房角再次关闭，必须行滤过手术的可能，为了保护滤过手术区，我们建议在颞侧行白内障手术切口。注意角膜内皮细胞的数量和质量。眼压的增高会对内皮细胞造成损伤，特别是有过大发作的急性闭角型青光眼，会减少内皮细胞数量，降低其质量，较普通白内障超声乳化摘除术发生角膜失代偿的机率要大。手术的选择。目前，绝大多数研究均证实了这种手术是治疗晶状体因素引起的瞳孔阻滞性闭角型青光眼的手段之一，所以对于非瞳孔阻滞性闭角型青光眼采用这种手术方式就需要慎重。晶状体摘除术在预防前房角粘连继续进展方面，有类似于周边虹膜切除术的接触瞳孔阻滞的作用，故仍不能完全避免由于其他非瞳孔因素引起的前房角粘连关闭继续进展。如高褶虹膜综合征，即使早期行周边虹膜切除术，其在自发或药物性瞳孔散大情况下，房角仍可发生关闭[13]。
常见传统抗青光眼滤过手术风险有：房水滤过过强、浅前房和低眼压，角膜水肿、脉络膜脱离、黄斑囊样水肿，恶性青光眼和继发白内障等，以及闭角型青光眼患者浅前房、窄房角的解剖特征，滤过手术后发生滤过过强相关的并发症的可能性更大。本研究结果显示对于术前药物控制良好的急性闭角型青光眼患者行超声乳化晶状体摘除联合折叠式人工晶状体植入术，确实具有开放房角、加深前房、解除瞳孔阻滞、控制眼压、有效提高视力的作用[14]，因此，对于初次发作的原发性急性闭角型青光眼合并白内障的患者，由于前房角粘连轻，较易拉开，可以首先选择超声乳化晶状体摘除联合折叠式人工晶状体植入术。对于手术的远期疗效，术后小梁网功能能否长期维持，房角粘连的发展，需要进一步长时间随访观察。
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11 Roberts TV，Francis IC，Lertusumitkul S, et al. Primary phacoemulsification for uncontrolled angleclosure glaucoma. J Cataract Refract Sury 2000;26:10121016
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13周文炳.临床青光眼.第2版.北京：人民卫生出版社 2000:181182 上一页 [1] [2] |
