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3 讨论
难治性青光眼的治疗长期以来一直都是眼科临床较为棘手的难题之一。既往采用常规滤过性手术成功率仅为11%～52%[6]。其主要原因为滤过泡周围纤维组织增生以致难以建立有效的滤过通道。目前国内外对难治性青光眼的治疗方法主要采用联合应用抗代谢药物的复合式小梁切除术、各种青光眼引流阀以及睫状体破坏性手术。联合应用抗代谢药物的复合式小梁切除术，临床上有时仍难以形成有效的功能性滤过泡，而某些不具备滤过手术条件又保存一定视功能的眼球，施行睫状体破坏性手术又有发生低眼压甚至眼球萎缩的可能。因此青光眼引流阀植入技术的发明和开展，极大提高了手术成功率。
3.1 MMC的应用 MMC的应用是提高手术成功率的关键[2，9]。因次，笔者在对本组32例（32眼）难治性青光眼施行AGV植入术中，均设计在引流阀盘周后出口处球筋膜下放置MMC浸浴棉片，以抑制成纤维细胞过度增生。从本组病例分析，该手术方法提高了难治性青光眼的手术成功率，达到84.38％。其中有既往抗青光眼手术失败者7例，经施行MMC联合AGV，均取得成功。Kook也认为在引流物植入术中联合应用MMC，能有效抑制滤过泡引流阀盘周的成纤维细胞增生，提高眼压控制率，从而提高远期手术成功率，且不增加手术并发症[10]。但MMC的应用应注意掌握好其浓度，避免局部组织坏死等并发症的发生。本组病例MMC的浓度为0.33～0.4 mg/mL，浓度相对安全，无一例发生引流阀后部盘蚀出的并发症。
3.2 AGV的优点 青光眼引流性植入物的引流途径为硅胶管-引流盘-后部滤过泡-眶周组织间隙-毛细血管或淋巴组织，避开了易瘢痕化的前部结筋膜组织，眼压的下降有赖于引流物后部盘周的包囊，并通过包囊壁的阻力和包囊的表面积，即包囊壁越薄眼压越低，包囊表面积越大眼压也越低[7]。在青光眼引流性植入物后部盘周形成纤维化的包囊之前，开放的硅胶管插入前房会引起过量的房水外流从而导致低眼压、浅前房、脉络膜脱离。而AGV因具有单向压力敏感阀门，当术后早期盘后部包囊尚未形成之前，滤过过强，眼压偏低时，阀门限制了房水外流，故不发生前房消失。当术后7～8 d盘后部包囊开始形成，则房水外流减少，此时前房形成加深。这也是其并发症较无阀门型青光眼植入物明显减少的主要原因。这种阀门的设计在引流阀盘周表面包囊形成之前防止房水过度引流至关重要，故不发生前房消失，从而大大减少了发生白内障的危险。
3.3 术后远期部分病例失败原因 本组病例中新生血管性青光眼的疗效最差。笔者认为眼压未能控制与盘周即后部滤过泡的过度纤维化以致渗透功能下降、房水引流受阻有关。尤其是新生血管性青光眼，可能与新生血管因子引起的盘周纤维血管增生，导致后部滤过泡过度纤维化从而失去滤过功能。Lloyd等的研究结果也证实了这一点[8]。而无晶体眼和人工晶体眼性青光眼的疗效最佳，与晶状体摘除从而改变了眼前节结构有关。
3.4 中远期并发症 本组中远期并发症主要为瞳孔欠圆及后部盘周包裹，并未出现因单纯植入引流阀而导致角膜变性的严重并发症，这与Papadaki等学者报告的AGV植入术后中远期并发症以角膜并发症为最常见有所不同[11]，笔者认为可能与AGV青光眼阀前部硅胶管植入的位置有关。当硅胶管植入位置偏前，则可能触碰到角膜，长此将导致角膜变性。另外，多次的内眼手术，终将导致角膜内皮细胞减少，引起角膜组织变性。
【参考文献】
[1] Coleman A L,Hill R, Wilson M R,et al. Initial clinical experience with the Ahmed glaucoma valve implant[J]. Am J Ophthalmol, 1995,120(1):2331.
[2] 吴瑜瑜，庄铭忠，黄松春，等.两种房水引流物植入术治疗难治性青光眼的疗效[J].中国实用眼科杂志，2003，21(5)：24.
[3] 郭文毅，宋月莲，孙兴怀，等. Ahmed青光眼阀植入术治疗难治性青光眼[J].中华眼科杂志，1997，33(6)：417420.
[4] Heuer D K, Lloyd M A, Abrams D A, et al. What is better ? one or two[J].Ophthalmology, 1992,99(10):15121515.
[5] Topouzis F,Coleman A L,Choplin N, et al. Followup of the original cohort with the Ahmed glaucoma valve implant[J].AM J Ophthalmol,1999,128(2):198204.
[6] 李美玉.青光眼学[M].北京:人民卫生出版社,2004:643.
[7] The Krupin eye valve filtering surgery study group.Krupin eye valve with disk for filt surgery[J].Ophthalmology,1994,101（4）:651654.
[8] Lloyd M A ,Baerveldt G ,Fellenbaum P S, et al. Initial clinical experience with the Bearveldt impant in complicate glaucomas[J]. Ophthalmogy, 1994,101(4):640650.
[9] 吴瑜瑜，庄铭忠，黄松春，等. Molteno植入物手术治疗难治性青光眼附10例报告[J]. 福建医科大学学报，2000，34(2):157159.
[10] Kook M S, Yoon J,Kim J,et al.Clinical results of Ahmed glaucoma valve implanatation in refractory glaucoma with adjunctive mimycin C[J].Ophthalmic Surgery and Lasers, 2000,31(2):100106.
[11] Papadaki T G,Zacharopoules I P,Pasquale L R, et al. Longterm resulte of Ahmed glaucoma valve implantation for uveitic glaucoma[J]. AmJ Ophthalmogy, 2007,144(1):2962. 上一页 [1] [2] |
