3  讨论

    青光眼患者常因滤过性手术中器械操作、眼压变化、眼内环境改变及各种手术并发症等因素而加速晶状体混浊，术后白内障发病率约为38%[3]。此类患者多数存在浅前房、短眼轴、虹膜粘连、角膜内皮功能差等情况。增加再次手术的难度，且术前往往难以了解视功能受损程度与原因。

    青光眼术后白内障囊外手术治疗应注意以下方面：①术前眼压控制在正常范围，有葡萄膜炎症者应将炎症控制后达6月以上；②尽量采用球周麻醉,麻药中不加肾上腺素，减少对球后神经血管的损伤；③切口应避开原手术部位，尽量保持原滤过泡的功能；④用粘弹剂分离粘连的虹膜，减轻组织损伤。青光眼术后形成的功能性滤过泡是非常宝贵的，当并发白内障需要手术治疗时要设法避开这一区域，以免损伤滤过泡。白内障摘除联合人工晶体植入时，手术切口选择下方、颞侧角膜巩膜部或上方角膜缘内各家意见不一[4，5]。

    对于抗青光眼滤过术后的白内障摘除及人工晶体植入术的切口通常可选在上方透明角膜[6]或选在没有滤过泡象限的角膜缘上[7]，避免损伤青光眼滤过泡。一般而言，在上方透明角膜上作切口，手术野易于暴露，操作较便利，但切口直接在角膜上离角膜顶点较近，引起角膜内皮损伤及手术源性角膜散光较角膜缘切口大。如果第一次进行抗青光眼滤过术时，考虑术后可能发生的白内障需要进行白内障摘除及人工晶体植入术时，切口可选在鼻上方，留下颞上方作为下次手术的部位，手术操作更为便利。功能滤过泡的观察：有滤过泡的白内障眼进行人工晶体植入手术的眼压变化是令人关注的。有研究[8]表明在正常眼实施人工晶体植入术后，眼压可保持，甚至略低于术前水平。但在滤过术眼实施人工晶体植入术后，眼压不但有升高的趋势，而且20%~38%的术眼需要降眼压药物才能控制眼压[9，10]，主要的原因是术后炎症引起滤过泡疤痕化所致。本组病例术后3个月的眼压虽然比术前平均提高3.92 mmHg，但却未见滤过泡明显缩小，可能与随访时间短有关。因此，对抗青光眼滤过术眼进行人工晶体植入术时必须减轻术中对虹膜的刺激和损伤，加强术后抗炎治疗。本组人工晶体植入术的青光眼病例均曾做小梁切除术，且眼压控制良好，由于我们在术前已剔除了光定位不准、眼压控制不良、眼压过低等患者。故人工晶体植入术后视力均有所提高，其中本组术后矫正视力≥0.5者15只眼（35.7％），与国内同类手术报道的38％[11]、46.7％[12]相近似。而影响视力恢复的主要原因为青光眼性视神经萎缩（由于我院地处山区，患者多因贫困就诊较晚或复诊不及时，视神经损害较多，术后视力恢复较差），本组除去视神经萎缩的15只眼外，矫正视力≥0.5者占55.5％。而暂时性高眼压、后弹力层皱褶、晶体前膜形成和后发障这些常见并发症并没有严重影响手术后视功能恢复，通过治疗均可恢复。

    青光眼术后85%患者的视力已提高到0.1以上，35.7%矫正视力≥0.5，均较术前明显提高，明显地改善了患者的生活质量。因此我们认为：抗青光眼术后施行的白内障摘除联合人工晶体植入术仍然是一项安全的手术。对青光眼术后白内障患者，只要还存在一定视功能，我们就不应轻易地放弃手术治疗的机会，只要认真处理好术中术后各环节，减少各种可能对术眼的进一步损伤，绝大多数患者术后仍能达到满意的复明效果。

    【参考文献】

    [1] 孟永安，王雅芳，徐善卿，等.囊外摘除及人工晶体植入术临床总结[J].实用眼科杂志，1991，9(8)：476－478.

    [2] 孟永安，Magd SA，Waring GO.晶体前囊连续圆形撕开口的延伸度和娩核的研究[J].中华眼科杂志，1995，31(4)：277－279.

    [3] 王成业.眼科手失误、并发症及其处理[M].长沙：湖南科学技术出版社,1995.4.

    [4] 王燕，王诚忠.青光眼滤过手术后白内障手术的临床观察[J].中华眼科杂志，1995，31(4)：304.

    [5] Oyakawa RT，Maumenee AE.Clear-cornea cataract extraction in eyes with functioning filtering blebs[J].Am J Ophthalmol，1982，93(3)：294－298.

    [6] 何守志.白内障及其现代手术治疗[M].北京：人民军医出版社，1994.75-78.

    [7] Yamagami S,Araie M,Mori M,et al.Posterior chamber intraocular lens implantation in filtered or nonfiltered glaucoma eyes[J].Jpn J Ophthalmol,1994,38(1):71-79.

    [8] 张剑中，左忠毅，戴秀芬.人工晶状体植入术后眼压观察[J].眼外伤职业眼病杂志，1999，21（1）：19-20.

    [9] 王卫群，席保红.青光眼合并白内障的人工晶体植入[J].国外医学眼科学分册，1995，19(6)：339-343.

    [10] Yamagami S,Araie M,Mori M,et al.Posterior chamber intraocular lens implantation in filtered or nonfiltered glaucoma eyes[J].Jpn J Ophthalmol,1994,38(1):71-79.

    [11] 汪素萍，王丽天，朱复润.青光眼术后白内障超声乳化吸出和人工晶体植入术[J].中国实用眼科杂志，1997，15(3)：179－182.

    [12] 倪伟，王煊.青光眼滤过术后人工晶体植入有关问题的探讨[J].中国实用眼科杂志，1996，14(12)：747－748

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