作者：许建光 作者单位：广西隆林县人民医院，广西隆林 533400
【关键词】 青光眼；小梁切除术；改良
抗青光眼手术，仍然是目前治疗青光眼的重要方法，虽然近期有人采用非穿透性小梁手术联合T Flux植入术［1］，但Cairns（1968）设计的小梁切除［2］，手术并发症少，操作比较简单，仍在基层医院广泛应用，我院从2000年2月至2005年3月，对67例（72眼）原发性青光眼采用一种改良的小梁切除术治疗，提高了手术效果，减少了并发症，报告如下。
资料与方法
1.一般资料
原发性青光眼67例（72眼），其中闭角型青光眼59例（63眼），开角型8例（9眼），男30例，女37例，年龄43～75岁，平均年龄54岁，术前予药物降低眼压，使眼压保持在8.22～34.10 mmHg。
2.手术方式
手术均在显微镜下进行，以0.5%盐酸丙美卡因作术眼表面麻醉，2%利多卡因作球周麻醉。操作步骤：①作以角膜缘为基底的结膜瓣。②作1/3～1/4厚度及4×4 mm的弧形浅层巩膜瓣，剖入透明角膜内1.0～1.5 mm。③于巩膜瓣上、下均分别放置丝裂霉素C棉片（0.4 mg/ml），3分钟后取出，生理盐水冲洗干净。④作一中层膜瓣3×3 mm 1/3巩膜厚度，前界进入角膜透明区0.5 mm，并切除。⑤于小梁部位作方形板层切开2×1.5 mm，于右侧先切透至前房，切透处虹膜稍膨出，以小剪（Vamas剪）在膨出的虹膜上剪一小孔，使房水缓慢渗出，并自板层切开处，切除小梁组织。⑥虹膜剪切除虹膜根部组织大于小梁切除区，并可见睫状突。虹膜恢复器轻轻按摩巩膜瓣使瞳孔恢复圆形。⑦按摩巩膜瓣用10～0尼龙线调节缝合2～3针，连续缝合球结膜，术毕予以庆大霉素2万U，地塞米松2 mg球结膜下注射，术后予以典必殊眼药水点眼，每日3～4次。
3.手术注意事项及随访
术前20%甘露醇(Manitol)静脉滴注，每天1次，局部点0.25%氯霉素眼药水及地塞米松眼药水，术后应用青霉素320万U静推，每天2次，地塞米松10 mg静推，每天1次以控制炎症反应和组织增生，术前术后避免使用匹罗卡品(PiLoCapine)。术后一周内每日、半年内每月、半年后三个月术眼检查，检查项目包括眼压、视力、滤过泡、前房、并发症等。手术2周后开始行前房镜检查，随访4～12个月。
4.疗效判定标准
按Kim和Lim［3］，郭文毅等［4］判定滤过性手术成功率。①完全成功：术后眼压在6 mmHg～21 mmHg不用抗青光眼药物；②条件成功：术后眼压在6 mmHg～21 mmHg加用抗青光眼药物；③失效：术后眼压小于6 mmHg者或用降眼压药物后眼压仍大于21 mmHg者需再次手术。
结 果
1.眼压控制及视力
近期完全成功率100%，平均眼压16.3 mmHg，远期（1～5年）完成成功率89%(64/72)，条件成功率7.4%，5例失败均再次手术治疗。手术后视力波动一行以内21眼，视力提高一行以上45眼，视力下降一行6眼。术后2周行前房角镜检查，见相应术区房角一长方形透明区域，并隐约可见巩膜瓣下的液腔。
2.滤过泡情况
参考Kronfeld分类法［5］，Ⅰ型为薄壁型滤过泡，Ⅱ型为壁稍厚，扁平弥散缺血，Ⅲ型为瘢痕化，前两者为功能型滤过泡，后者为非功能型滤过泡，其中Ⅰ型31眼，Ⅱ型35眼，Ⅲ型6眼。
3.并发症
前房小量出血7眼，术后3天吸收，房水轻度闪辉9眼，术后2天内消失，未见浅前房，脉络膜脱离，持续性低眼压等并发症。
讨 论
自Carins首创小梁切除术后，30多年来，经不断的研究和改进，已成为一种有效的、并发症少的眼外引流手术。提高手术成功率，减少术后瘢痕形成及其它并发症，是临床眼科工作者的共同目标。我们模仿设计应用了改良小梁切除术，即高位结膜瓣分层切开及分层连续缝合，巩膜层间切除，小梁切除前先使房水缓慢流出，巩膜瓣上、下分别放置丝裂霉素C棉片，减少了术后瘢痕形成等并发症的发生，取得了较满意的疗效。巩膜层间切除的优点是：①保留了外层巩膜瓣以避免房水直接由滤道流入结膜下，术后反应轻，炎症小，手术并发症少而轻，因眼压是随房水外渗逐渐下降。②巩膜层间切除使巩膜瓣下充满房水，巩膜组织再生能力低，减少术后巩膜瓣瘢痕形成的机会。③术后视力波动小，恢复快。④术后监测护理简单住院周期短。⑤可重复性好。作高位结膜瓣、分层切开及分层缝合眼球筋膜囊及球结膜，由于结膜瓣较高，不影响术后滤过泡的形成，包裹性滤过未见增多。避免了以穹隆部为基底的结膜瓣组织出现分离而出血，在角膜缘区作电凝止血，损伤该区组织，不利于切口愈合的缺点，大大减少了切口瘘的发生，从而减少了术后因切口瘘形成的浅前房，及由此引起的一系列并发症。小梁切除前虹膜根部作小的切孔，使房水缓慢放出，减少了虹膜膨出，易于手术操作，还可避免眼压突然下降，巩膜瓣下平衡液冲洗，加深前房。人为地加快前房形成。
青光眼手术失败最主要原因是滤过区纤维细胞过度增生，胶原纤维合成分泌活跃，致使滤过道瘢痕形成，所以术中应用有效的抗代谢药物（MMC）十分必要［6］。本组病例术中均于巩膜瓣放置丝裂霉素C棉片（0.4 mg/ml）,以抑制瘢痕形成，使手术中形成的滤过区保持开放，同时，巩膜瓣缝合均使用调整缝线，既可以限制滤过，又可以使术后还有眼压下降的机会。
综上所述，改良的小梁切除术，术后降压效果好，并发症少，适应证广，是一种较理想的抗青光眼手术。
【参考文献】
［1］孟海林,马锦霞,张洪亮，等．非穿透性小梁手术联合透明质酸钠生物胶植入术的临床观察［J］．中国实用眼科杂志，2003,21:518-520.
［2］周文炳．小梁切除术118只眼疗效报告［J］．中华眼科杂志，1980,16:40.
［3］Kim Dm,Lim KH.Aqueos Shunts:Single-Plate molteno Vs ACTSEB［J］.Acta Ophthalmol Scand，1995,73:277-280.
［4］郭文毅,宋月莲,孔兴怀，等．Ahmed青光眼阀移植术治疗难治青光眼［J］．中华眼科杂志，1997,33:417-420.
［5］杨国华,张晓玮,陈静琪，等．难治青光眼术中使用红比霉素的效果［J］．眼科研究，1995,13:258.
［6］王 美,徐韶琳．丝裂霉素C在青光眼滤过手术中应用［J］．中国实用眼科杂志，2005，12:1331.
［7］李美玉．青光眼［M］.北京:人民卫生出版社，2004,618-663. |
