作者：焦建军 马志刚 孙忠国 黄强

    【关键词】  左眼钝挫伤；青光眼

    1  案情摘要

    伤者刘某，男，58岁，因发生矛盾被他人用拳击伤左眼，伤后20min在当地医院检查见：左眼睑肿胀，结膜充血伴头痛，视力下降。一周后，伤者出现头痛、头晕、夜不能睡眠，左眼看不清，即到眼科医院查：视力右眼08，左眼面前手动，眼压右眼55/4=274kPa,左眼15/3=109kPa，左眼睑球结膜充血，前房浅，瞳孔散大约6cm，对光反射迟钝，由于门诊治疗效果不明显于23d后入眼科医院住院治疗。入院查：右眼视力06，左眼面前手动，左眼结膜充血，角膜呈哈气样水肿，前房中央适中，周边浅，虹膜纹理不清，瞳孔直径6mm，对光反射消失，晶体、玻璃体轻度混浊，眼压15/3=109kPa，左眼底窥不清；右眼前房适中虹膜纹理清，直径3mm，对光反应灵敏，晶体轻度混浊，玻璃体无混浊，眼压55/4=274kPa,眼底未见异常。

    诊断：1、左眼继发性青光眼。2、左眼球钝挫伤。3、双眼白内障（初发期）。2d后行左眼睫状体冷冻加虹膜嵌钝松解术（治疗青光眼手术）。术后抗炎、降眼压治疗。出院时左眼结膜充血，瞳孔散大，前房适中，视力面前手动，眼压25/5=34kPa。

    2  讨论

    21  眼球穿通伤或眼球挫伤可导致虹膜前粘连，使视角变窄或虹膜周边前粘连遮盖功能区小梁超过180°，均可能阻碍房水外流引起外伤性青光眼。眼球挫伤所引起的青光眼比较复杂，可分为单纯性和继发生两类。

    211  单纯性挫伤后青光眼其病理生理是未发生眼内组织明显损伤的眼球挫伤，可使眼球局部血管神经控制失调，神经血管不稳定，毛细血管扩张渗透性增加，睫状体上皮细胞分泌功能亢进，受伤后小梁水肿，结构紊乱，房水外流阻力增加；伤后大量脱落的细胞降解、色素颗粒、粘多糖蛋白复合物等使房水发生质的改变，结果眼压升高，其临床特点是眼球受挫伤后一周内出现眼压突然升高，可达40~60mmHg伴有眼痛恶心、呕吐，瞳孔散大与固定等症状。

    212  继发性挫伤后青光眼是眼球受挫伤时前后经暂时缩短，赤道部扩张，同时房水波将虹膜冲向后方，逼向较硬的晶体，此波又从玻璃体面折回，还可以向侧面冲击虹膜隔和前房角，使眼内组织发生多处损伤。由于虹膜小梁和晶体小带缺乏支撑，对于急剧牵拉性暴力几乎没有抵抗，故特别易受到伤害，导致继发性挫伤后青光眼。该型青光眼可分为眼内出血型，小梁损伤型和晶体脱位型。

    眼内出血型的病理生理是前房出血多由于虹膜撕裂损伤、虹膜大小动脉环或睫状体脱离、睫状窦撕裂损伤前睫状血管。前房积血可形成血块、纤维组织、虹膜前后粘连或小梁内隙被吞噬细胞和红细胞侵占，加以小梁支架肿胀、血栓形成造成瞳孔阻滞和房角小梁阻塞致眼压升高。其临床特点是可发生在伤后1~18d，其中85%是发生在伤后5d内以，第3d最为多见。除前房充满积血外，瞳孔区也常有血凝块阻塞。

    小梁损伤型病理生理是受伤早期小梁网破裂、水肿炎症反应。此时前房内有大量从受伤组织释放出的前列腺素，因此伤后很快出现眼压升高，临床特点是受伤后2~4d发生头痛、眼胀、混合性充血，小梁损伤型挫伤后继发性青光眼的特点是单眼发病病程缓慢。

    晶体脱位型：晶体脱入前房时，虹膜前面与晶体后面紧贴，甚至粘连，前房内房水逐渐排出减少后房压不断形成，推晶体和虹膜向前移位，发生虹膜周边前粘连，影响房水外流而使眼压增高，临床表现为急性闭角型青光眼症状。

    22  该伤者左眼受伤后在村内的小诊所治疗9d后症状加重出现瞳孔散大、角膜肿胀混浊、视力光感等继发青光眼症状，才到专科性医院治疗。根据伤者的症状和治疗情况认为符合单纯性挫伤后青光眼，因为在整个病历记录只体现左眼睑肿胀，视力下降而没有前房出血和虹膜损伤的记录，临床特点和单纯性挫伤后青光眼相吻合，在挫伤一周内出现眼压突然增高，眼压达109kPa，（相当于正常人的舒张压），并且伴有眼痛、恶心、呕吐不能入睡、瞳孔散大固定等症状，导致该结果的主要原因应是受伤后房水角小梁水肿、结构紊乱、前房变浅、睫状体上皮细胞分泌房水的功能亢进，从而出现眼压突然升高后的系列症状和体征，后期虽然经过专科医院的正规治疗（手术），视力仍未得到满意的恢复，仅存光感。

    笔者认为眼钝挫伤可继发青光眼，但不是所有的钝挫伤都会导致继发青光眼，在多年的法医实践中很少遇到的，眼球结构损伤中，虹膜撕裂前房积血、形成凝血块、晶体前脱位等较重损伤多数未发生继发青光眼，这说明青光眼的产生是一个综合性因素必须有合适的损伤基础。

    参考文献

    1  蔡用舒主编.创伤眼科学[M].北京：人民军医出版社，1988.225

    （1. 河北省张家口市公安局刑警支队，河北 张家口 075000；2. 河北省怀安县公安局，河北 怀安076150）