作者：王丹 王淑霞 楚建设 作者单位：吉林省人民医院眼科，吉林 长春 130021
【关键词】 小梁切除术 丝裂霉素C 原发性开角型青光眼
国内外应用小梁切除术治疗青光眼的手术成功率已达到70%～90%，但原发性开角型青光眼（primary openangle glaucoma, POAG）小梁切除术术后常由于滤过道阻塞，功能性滤过泡形成不良而失败。近年来，非穿透性小梁手术（nonpenetrating trabecular surgery, NPTS）应用于临床治疗POAG，但由于手术技术难度大，术中需要植入生物胶造成手术费用昂贵，术后多需激光治疗等问题难以开展及普及。本文通过分析小梁切除术中应用丝裂霉素C（mitomycin C,MMC）的降眼压效果，拟为POAG的有效治疗提供依据。
1 资料和方法
1.1 临床资料 2004年10月至2006年12月，我院住院的19例（25只眼）中、晚期POAG患者（按1987年全国青光眼学组推荐的标准诊断）进行小梁切除术中应用MMC治疗（小梁切除+MMC组），其中男10例（15只眼），女9例（10只眼）；年龄48～72（平均60±8.5）岁。患者术前视力为0.06～0.80。与既往仅单纯进行小梁切除术(小梁切除组)20例（24只眼）患者进行比较，其中男12例（13只眼），女8例（11只眼），年龄48～70（平均61±5.5）岁。患者术前视力为0.10～0.80。患者均用Humphrey视野计检查视野。两组患者年龄、性别构成比等无显著差异，具有可比性。
1.2 手术方法 单纯小梁切除组:做以角膜缘为基底的结膜瓣,在上方角巩膜缘处做一以角膜缘为基底的3 mm×4 mm、1/2巩膜厚度的方形瓣，在灰白线切开巩膜壁2 mm，见房水流出，咬切器向前咬切小梁组织，暴露虹膜根部，行虹膜根切，透过切口可见2～2个半睫状突，间断缝合巩膜瓣2针，对位缝合球结膜。小梁切除+MMC组:做巩膜瓣方法同上,然后用3 mm×4 mm干棉片2片浸泡0.4 mg/ml的MMC后置于巩膜瓣下及巩膜瓣上结膜下，放置时间分别：原则上≤50岁者3 min，结膜下组织菲薄者缩短至2 min，50～60岁之间2.5 min，＞60岁者2 min，结膜下组织肥厚者延长至3 min。去除棉片后用复方氯化钠液15 ml充分冲洗巩膜瓣下及瓣上及结膜囊，在灰白线切开巩膜壁2 mm，余步骤同上组。
1.3 术后随访 术后1 w内每日、以后每周及每个月检查一次。检查项目包括视力、滤过泡、前房、眼压、房角情况。视野在术前，术后1、3、6个月时复查。随访时间6～24（平均15）个月。
1.4 统计学处理 采用SPSS11.0软件进行配对t检验和率的χ2检验。
2 结 果
2.1 两组眼压比较 小梁切除+MMC组术后3个月时平均眼压〔(14.62±3.53）mmHg〕明显低于术前〔（27.93±7.62）mmHg〕（t=11.82,P＜0.001）；单纯小梁切除组术后3个月时平均眼压〔(21.54±3.41）mmHg〕明显低于术前〔（28.64±6.54）mmHg〕（t=12.52,P＜0.001),术后3个月两组眼压有显著差异（P＜0.05）。小梁切除+MMC组不需用药物治疗、眼压6～21 mmHg的患者，术后3个月时为92.0%，6个月时为84.0%。最后随访时为72.0%，加用局部抗青光眼药物则达到92.0%。单纯小梁切除组不需用药物治疗、眼压6～21 mmHg的患者，术后3个月时为64.0%，6个月时为55.0%。最后随访时为52.0%，加用局部抗青光眼药物则达到85.0%,两组比较均有显著差异（P＜0.01）。
2.2 两组视功能比较 小梁切除+MMC组术后1 w患者的视力：眼前指数者1只眼，0.05～0.2者11只眼，0.3～0.5者10只眼，0.6～0.7者3只眼。所有患者的视力均达到或超过术前水平，但与术前差异不显著（P＞0.05）。单纯小梁切除组术后1 w患者的视力：眼前指数者1只眼，0.05～0.2者10只眼，0.3～0.5者9只眼，0.6～0.7者4只眼。所有患者的视力均达到或超过术前水平，但与术前差异不显著（P＞0.05），两组术后3和6个月的视力均与术后1 w相同。
2.3 两组滤过泡形成比较 小梁切除+MMC组患者术后滤过泡形成显著而弥散的滤过泡，术后3个月时，21只眼有功能性滤过泡；4只眼功能性滤过泡消失。以后随访未发现滤过泡有明显变化。单纯小梁切除组患者术后滤过泡形成弥散的滤过泡，术后3个月时，14只眼有功能性滤过泡；10只眼功能性滤过泡消失。以后随访发现滤过泡瘢痕化明显高于小梁切除+MMC组（P＜0.05）。
2.4 两组术后并发症及前房角镜检查 两组术后均未出现不可逆转的浅前房,角膜失代偿等并发症。所有患者手术区均能观察到有小梁孔洞。
3 讨 论
目前，POAG的治疗主要是通过药物或手术的方法控制眼压〔1〕。手术方法主要采用的是重建房水外流途径的滤过性手术，即人为地在角巩膜缘处建立一条滤过通道，将房水引流到眼外，以降低眼压。常用的滤过性手术方式有小梁切除术、巩膜咬切术或灼瘘术、虹膜嵌顿术、非穿透小梁术和导管植入物引流术等〔2〕。
非穿透小梁术是发展中的新型抗青光眼手术，手术并发症少；术后恢复快，但手术操作较难掌握，远期手术效果不理想；其降眼压机制未完全明确等〔2〕。一些临床对照实验的结果显示，非穿透小梁手术的术后并发症发生率低于小梁切除术；在控制眼压方面，尽管非穿透小梁手术与小梁切除术的早、中期效果相当，但后者的长期效果优于前者〔3〕。但常规小梁切除术后滤过道瘢痕化往往也影响手术远期疗效。MMC是一种烷化剂，能破坏DNA的结构和功能，并抑制RNA的合成，尤其是对合成前期和合成期最敏感，能阻止成纤维细胞增殖及胶原物质产生，防止瘢痕形成〔4〕。MMC目前已成功应用于一些眼科手术中，如准分子激光手术、翼状胬肉切除术、泪道探通术等〔5〕。较高的浓度和较长的放置时间会提高手术的成功率，但同时也会增加角膜失代偿,脉络膜脱离等并发症的发生，反之亦然〔6〕。本研究综合考虑，采用了MMC浓度0.4 mg/ml，放置时间随年龄递减的方法，既保证了手术的成功率，又提高手术的安全性，减少其副作用。
本研究结果表明在小梁切除术中应用MMC，能有效减轻术后滤过道阻塞，从而有效降低POAG的眼压,并达到理想的远期效果。此方法操作简单，容易掌握，术后并发症少，是临床治疗POAG有效方法之一。
【参考文献】
1 Mermood A,Schnyder CC,Sickenberg M,et al.Nonpenetrating deep sclerectomy with collagen implant and trabeculectomy in openangle glaucoma 〔J〕. Cataract Refract Surg,1999;25：32331.
2 张 欣,梁春玲,徐 彦,等. 非穿透性小梁手术中应用丝裂霉素C32例〔J〕.国际眼科杂志,2005；5(2)：3879.
3 贺忠江. 关于非穿透性滤过性手术的命名和适应证〔J〕.眼外伤职业眼病杂志, 2003；25(12)：8624.
4 王大博,叶天才.小梁切除术的近代发展〔J〕.中国实用眼科杂志，1997;15（2）：2615.
5 宋广瑶,房 水.见李凤鸣.眼科全书〔M〕.第3版.北京：人民卫生出版社,1996：2878.
6 钟一声,蒋幼芹.青光眼滤过性手术中联合应用抗代谢药物后低眼压性黄斑病变〔J〕.国外医学·眼科学分册，1997;21（1）：157. |
