作者：张爽

　　［摘要］  目的 探讨中西医结合治疗后天麻痹性斜视的临床疗效。方法 对98例后天麻痹性斜视患者进行观察，根据辨证论治分型给予中药并同时给予西药治疗。结果 经过1～3个月的治疗，治愈71例（73%），好转19例（19%），无效8例（8%）。总有效率达92%。结论 中西医结合治疗后天麻痹性斜视临床效果较好。
    
　　［关键词］  后天麻痹性斜视;中西医结合疗法
    
　　后天眼肌麻痹是眼科临床常见眼病，发病急，多以复视、头晕为主要症状就诊。由于致病原因复杂，早期均需要保守治疗。对病程较长或治疗未愈者，或停止治疗9个月以上者，方可考虑手术治疗。现将我院临床所见98例后天麻痹性斜视患者的病因及治疗情况报道如下。

　　1  临床资料
   
　　1.1  一般资料

　　1994年1月―2004年12月我院临床所见98例后天麻痹性斜视患者中男55例，女43例;年龄2～82岁;病程最短2d，最长3.5个月。单眼发病96例，双眼发病2例。其中外直肌麻痹38例、动眼神经麻痹18例、内直肌麻痹14例、上斜肌麻痹10例、下斜肌麻痹4例、上直肌麻痹8例、下直肌麻痹6例。

    1.2 病因分析

　　经了解病史及辅助检查，血液化验、X线、眶颅CT、MRI等检查，高血压、动脉硬化性脑血管病发病29例（30%），脑出血后发病3例（3%），糖尿病14例（14%），病毒感染11例（11%），头面部外伤28例（29%），眼型Graves病4例（4%），脑性瘤致病4例（4%），原因不明5例（5%）。

　　1.3 治疗方法
   
　　1.3.1 病因治疗

　　后天性眼肌麻痹由外伤或身体其他系统疾患所致，首先应详查病因，并根据病因进行治疗。周围神经炎引起的眼肌麻痹，发病前多有上感、发热、过劳或水痘、腮腺炎等病毒疾患感染史。应予抗病毒增强患者抵抗力等治疗。脑动脉硬化、高血压及脑血管病所致眼肌麻痹，多见于老年人，针对不同病情进行治疗。头面部外伤引起的眼肌麻痹，应分清眼外肌肌力不足或眼外肌运动阻力增高后进行治疗。内分泌疾患引起的眼外肌麻痹尤以糖尿病、甲状腺功能异常为多。颅内肿瘤神经受压致眼肌麻痹，应由相应专科给予治疗。1.3.2 综合药物治疗 所有患者均给予神经营养药物，如维生素B 1 、维生素B 12 、弥可保、ATP、肌苷、胞二磷胆碱等，硝酸士的宁或一叶碱局部封闭，对有炎症且无激素禁忌证者给予皮质类固醇治疗。若眼部及临近器官有炎症者给予抗生素类药物治疗。
   
　　1.3.3 中医针灸理疗及中药辨证治疗

　　肝虚风邪中络:视一为二，多见于热病后期宜用羌活胜风汤合牵正散;平素体虚，饮食不佳，突然发现视一为二，头昏吐涎，宜祛风通络。方用正容汤加味。有高血压动脉硬化病史而发病者，多为阳亢风动，每有头晕耳鸣，宜潜阳熄风，方选天麻钩藤饮加减。由头面外伤致病者，多为血瘀阻络，治宜活血化瘀，可用血府逐瘀汤加减。

    2  疗效观察

    2.1  疗效评定标准

　　治愈:自觉症状消失，无复视，眼位正常，眼睑及眼球运动正常。好转:轻度复视，眼位正前方注视正位，侧视时仍有轻度偏斜。无效:症状和体征无改善。
   
　　2.2 结果

　　98例中治愈71例（72%），好转19例（19%），无效8例（8%）。其中外直肌麻痹38例，治愈33例，好转4例，无效1例;内直肌麻痹14例，治愈10例，好转3例，无效1例;动眼神经麻痹18例，治愈12例，好转4例，无效2例;下斜肌麻痹10例，治愈5例，好转4例，无效1例;下斜肌麻痹4例，治愈2例，好转1例，无效1例;上直肌麻痹8例，治愈5例，好转2例，无效1例;下直肠麻痹6例，治愈4例，好转1例。

　　3  讨  论
    
　　麻痹性斜视有先天性及后天性2大类。1岁以后才发生的麻痹性斜视称为后天麻痹性斜视 ［1］ 。大多数患者是在双眼视觉已建立后，由于神经系统疾病、全身病、肌病或外伤等引起单一的或多发的眼外肌麻痹。因为双眼视觉遭受突然的破坏、复视、视混淆和眩晕等症状较明显，促使患者及时就诊。复视是后天麻痹性斜视的主要症状，麻痹性复视是由于神经核、神经干或肌肉本身器质性病变引起，可为单根或多根眼外肌的部分或完全麻痹 ［2］ 。现仅就病因及药物治疗分别讨论。后天麻痹性斜视的病因复杂，大致可分为神经源性、肌源性和组织牵制性3大类。大多数后天麻痹性斜视为神经源 性。神经源性的病因很多，如传染病、炎症、血管性疾病、肿瘤、退行性病变。内分泌及代谢障碍、维生素缺乏、外伤和中毒等，均可引起视神经系统病变。肌原性是肌肉的疾病导致眼外肌的功能性丧失。组织牵制性是眼球周围或眼眶内有组织粘连或异常的牵制条带引起的眼球运动障碍，肌肉组织可能没有病变 ［1］ 。本组98例中，高血压动脉硬化性脑血管病为发病首位，以50岁以上患者较多;其次为头面部外伤致病，多见于交通事故;糖尿病患者发病者占第3位，这和近年来生活习惯改变糖尿病患者发病率增加有关。糖尿病是引起外展神经和动眼神经麻痹的常见病因，但较少引起滑车神经麻痹，糖尿病性眼外肌麻痹，主要由神经滋养血管的阻塞所致 ［3］ 。再次为病毒感染，与近期有关报道不同 ［4］ 。
   
　　眼眶部位病变也是引起眼肌麻痹的主要原因。由于第三、四、六颅神经均从颅内经眶上袭进入眼眶，各运动神经末梢在肌止端后15～20mm处止于各自支配肌肉，故眼眶部的炎症、肿瘤血管性病变、神经干的病变、肌肉和筋膜病变、眼眶外伤引起的骨折及周围窦腔嵌顿所致肌肉损伤牵引粘连，均可引起麻痹性斜视，应详细检查，眶上裂病变引起的眼球运动障碍与海绵窦综合征类似，应予鉴别。

　　后天性麻痹性斜视的治疗主要是病因治疗，但要查明麻痹性斜视的病因殊非易事，故在查病因的同时，应对可疑病因和症状进行治疗。病因检查确无阳性发现者亦应采取药物等相关治疗。
   
　　药物疗法:皮质激素及抗生素治疗神经炎及肌炎，减轻肌肉瘀血水肿早期应用有明显疗效。其他辅助疗法:如维生素B 1 、维生素B 12 、弥可保、ATP、血管扩张剂。士的宁局部皮下注射对面神经眼运动神经麻痹亦有益处 ［5］ 。一叶碱穴位注射不失为有效疗法，其作用机制对脊髓有选择性兴奋作用，可提高骨骼肌的紧张度 ［6］ 。一叶碱曾用于小儿麻痹及其后遗症，而对神经麻痹的治疗作用与士的宁相似但毒性较低，面部穴位注射后部分患者出现局部肿胀、疼痛，一般停药2～3d可自愈。胞二磷胆碱为核苷衍生物，对改善脑组织代谢、促进大脑功能恢复有一定作用，为辅助疗法常用药物 ［6］ 。笔者所用中药以牵正散和正容加减为主并根据辨证论治灵活运用，收到较好疗效。

　　关于防止痉挛有些学者建议:①在直接对抗肌注射麻痹剂或15%乙醇，或肉毒杆菌毒素A;②在外直肌麻痹时，在健眼前加用底向外三棱镜，使痉挛的内直肌松弛 ［7］ 。

　　对新鲜较重的眼外肌麻痹患者，伴有严重的眩晕、恶心甚至呕吐者，可遮盖一眼。目前多主张遮盖健眼，一可锻炼麻痹肌的功能，二可延缓或避免直接对抗肌发生痉挛或挛缩。

　　手术治疗前至少应观察治疗6～12个月，待病情较稳定后方可手术治疗（决定麻痹性斜视是否需要手术治疗，首先是确定麻痹肌是否影响了双眼视觉）。目的是矫正眼位偏斜，使在第一眼位及正下方向注视时，能获得双眼单视，消除复视。小儿应预防双眼视功能受到破坏，防止发生弱视。手术原则是加强间接麻痹肌、减弱对抗肌、减弱配偶肌、加强间接对抗 肌，因此术前检查务求细致准确，要明确手术量的最高与最低限度，远近距离的差异争取术后立即把双物像纳入融合范围内。

　　［参 考 文 献］
      
　　［1］ 李凤鸣.眼科全书［M］.北京:人民卫生出版社，1996:2883

　　［2］ 刘家琦，李凤鸣.实用眼科学［M］.北京:人民卫生出版社，1999:668

　　［3］ 郑帮和.眼科临床理论与实践［M］.北京:北京出版社，1998:526

　　［4］ 初培莲.51例后天麻痹性斜视临床分析［J］.中国实用眼科杂志，2004，22（4）:316

　　［5］ 王国军.眼科实用药物手册［M］.天津:天津科学出版社，1995:199

　　［6］ 陈新谦.新编药物学［M］.北京:人民卫生出版社，1995:140-141

　　［7］ 彭广华.现代眼科治疗学［M］.广州:科学技术出版社，2001:529
     
　　（河南省南阳市眼科医院，河南南阳473009）