2.2.2  前房混血  术后有4眼前房混血（3.03%），其中2眼为原发性开角型青光眼，另2眼为新生血管性青光眼。

　　2.2.3  一过性高眼压  有1眼（0.75%）小梁切除术后在再次术后第2天眼压为5.054 kPa，经按摩后眼压降至正常。

　　2.2.4  一过性低眼压  术后有1眼(0.75%)急性闭角型青光眼出现一过性低眼压，但前房不浅，术后第2天眼压为0.532 kPa，经阿托品散瞳及加压包扎后2 d眼压为1.064 kPa，未再出现低眼压。

　　2.2.5  睫状环阻塞性青光眼  有1眼(0.75%)急性闭角型青光眼术后第2天眼压为3.857 kPa，前房消失，UBM检查证实为睫状环阻塞性青光眼。

　　2.2.6  滤过泡  本组术后早期全部形成功能型滤过泡。

　　3  讨论
   
　　改良小梁切除术是在传统小梁切除术的基础上发展起来的，具有以下优点: ①迅速恢复和维持前房深度; ②抗代谢药物抑制滤过区瘢痕形成; ③术后通过控制巩膜瓣外置缝线的拆除时机，通过调整房水滤过量从而形成理想的功能性滤过泡和合适的眼压控制。因而较传统小梁切除术手术成功率高, 尤其提高了难治性青光眼的手术成功率。但是由于手术中或手术后常规使用MMC或氟尿嘧啶等抗代谢药物, 也带来了新的并发症[5]。本文着重讨论其术后早期并发症的发生原因及防治措施。
   
　　本组改良小梁切除术后出现早期并发症共26眼（19.70%）：20眼（15.15%）术后早期为Ⅰ～Ⅱ度浅前房, 其中12眼为滤过过畅，5眼浅前房伴脉络膜脱离，2眼为结膜渗漏，1眼睫状环阻塞性青光眼；4眼前房混血；小梁切除术后复发1眼在再次手术后出现一过性高眼压；急性闭角型青光眼1眼术后出现一过性低眼压。上述数据显示,浅前房仍是改良小梁切除术后最常见的并发症，其分为浅前房伴低眼压和浅前房伴高眼压两种，对于前者，滤过过畅是最主要原因，其次是脉络膜脱离，结膜渗漏。其原因可能如下。第一,巩膜瓣缝合偏松, 术中应用丝裂霉素对成纤维细胞的增殖有强大的抑制作用，可减少滤过口瘢痕形成，增强滤过功能[6],致房水引流过畅, 前房不能维持。第二, 睫状体脉络膜脱离,出现房水分泌抑制, 虹膜、晶体隔前移, 致眼压下降, 前房浅。其发生原因普遍认为与术前眼压状态和手术时机有关：在高眼压状态下，睫状体和脉络膜血液循环不良，组织处于低氧状态，必然存在炎症反应，手术后眼压突然降低，使睫状体脉络膜炎症反应进一步加剧，产生大量渗出，进而导致渗出性睫状体脉络膜脱离。第三,应用丝裂霉素时损害了结膜切口, 致滤过后阻力降低, 滤过泡形成不良。有研究表明,使用MMC后,组织学检查见结膜组织固有层无血管,成纤维细胞活性取决于氧浓度,故滤过泡缺血能间接影响成纤维细胞的移行,使切口延迟愈合。浅前房伴高眼压多为睫状环阻塞性青光眼，本组出现1例为急性闭角型青光眼，考虑为高眼压状态下虹膜睫状体因炎症反应肿胀肥大，晶状体虹膜隔前移，房角关闭，房水向前流动受阻，向后反流至玻璃体腔或玻璃体后间隙。本研究还出现了前房混血，考虑可能是从切口渗入引起，新生血管性青光眼可能还有术中止血不充分或手术器械损伤虹膜等原因。一过性低眼压考虑为滤过泡壁薄引起渗漏,从而使房水排除过多,导致低眼压。一过性高眼压考虑与滤过不畅，缝线过紧有关，经按摩后眼压多降至正常；若眼压还偏高可适当拆除可调整缝线促进滤过泡的形成。其他并发症:如角膜上皮剥脱、球结膜裂开、滤过口嵌顿、眼内炎、晶状体损伤与不全脱位、后弹力膜撕裂等[4]本组中未见，可能与手术者的操作技巧及方式有关系。
   
　　本研究中出现上述早期并发症时采取保守治疗或手术治疗两种措施。保守治疗包括：了解病人全身状况,解除便秘,通畅大便,合理休息，对伴滤过过畅者眼局部适当加压包扎,利于快速加深前房；滤过下降导致球结膜滤过泡形成不良时，可通过按摩眼球,拆除可调整缝线促进滤过泡恢复；药物治疗包括全身和（或）局部应用糖皮质激素(如泼尼松口服、地塞米松滴眼液滴眼、地塞米松球结膜下注射)，止血剂(如云南白药口服、立芷雪肌肉注射)和脱水剂(如200 g/L甘露醇快速静脉滴注)应用,长效或短效散瞳药物滴眼，对部分瞳孔不能充分散大者, 球结膜下注射去甲肾上腺素和阿托品等量混合的散瞳合剂。口服甲钴胺(弥可保) 、维生素B1等神经保护药物。经过上述保守治疗，本组出现浅前房的20眼，12眼1周内前房恢复正常，5眼10 d内前房恢复正常，这5眼经B超证实为脉络膜浅脱离。手术治疗的病人共3眼，2眼为结膜切口愈合欠佳，表面麻醉下修补滤过泡，术后前房形成。1眼为睫状环阻塞性青光眼，经阿托品散瞳，应用糖皮质激素减轻炎症反应，200 g/L甘露醇脱水减少玻璃体容积，药物降眼压后眼压有所下降但仍未降至正常；行后巩膜穿刺术放出部分积液后眼压降至正常，但术后第2天眼压又升高，行晶状体摘除联合玻璃体切割术后眼压降至正常，未再升高。有研究表明,阿托品可有效地增加术后前房深度,虽然术后常规应用阿托品并不能减少手术并发症的发生[7]，但可以减轻术后虹膜炎症反应，减少虹膜后粘连的发生。本组26眼出现早期并发症,23眼(88.46%)采取保守治疗，其中痊愈21眼(91.30%),好转2眼(占8.70%)，需手术治疗仅3眼(11.54%)。以上数据表明，保守治疗在改良小梁切除术后早期并发症的治疗中效果显著，应作为首选。
   
　　为了减少小梁切除术后早期并发症的发生，我们认为：①在滤过性手术中因MMC应用副作用导致的发生概率与丝裂霉素的使用方法有关，对于丝裂霉素不同作用时间和浓度抗增生作用的研究已有报道[8]。目前认为质量浓度0.2～0.3 g/L作用3～5 min比较理想[9],对于难治性青光眼可用至0.4 g/L[10]。本组在术中使用0.3 g/L的MMC作用3 min,这种低浓度、短时间地应用MMC,并用不少于100 mL生理盐水反复冲洗残留的药液,加之巩膜瓣及筋膜、结膜的严密缝合,能较好地预防其副作用的发生。值得注意的是,个体间对抗代谢药物的耐受性差异很大。接受同样浓度的丝裂霉素, 有的病人仍有滤过道瘢痕形成,而有的病人却可能发生滤过泡渗漏、持续性低眼压, 甚至更严重者发生低眼压性黄斑病变。因此,如何根据病人的身体素质、临床特点结合医师的临床经验来确定病人个体间抗代谢药物的使用浓度、使用时间及给药方法是减少小梁切除术后并发症的重要研究课题。②改良小梁切除术加用可调缝线可将巩膜瓣相对紧密缝合,防止房水超滤过,缩短前房恢复时间，能有效地减少术后浅前房、低眼压等并发症的发生。巩膜瓣可调缝线的拆除时间,应视术后前房深度,眼压水平和滤过泡的形态来定。有人认为,术后4 d拆线效果最好,10 d以后拆线降压效果甚微。我们认为,如果结膜切口已愈合,前房恢复稳定,眼压开始回升就应拆除可调整缝线。拆线后如果滤过泡不明显,可在滤过泡旁指压按摩眼球,促使形成弥漫隆起的功能型滤过泡。值得注意的是, 拆线后嘱病人注意休息, 避免不良的活动, 防止滤过过强, 出现低眼压性浅前房。
   
　　综上所述,改良小梁切除术较传统小梁切除术大大提高了手术成功率,但仍不可避免地存在一些并发症。对于改良小梁切除术后早期并发症的治疗应首选保守治疗。我们认为，只要术中规范操作,低浓度、短时间地应用抗代谢药物,并用大量生理盐水彻底冲洗残留药液，术后适时拆除可调整缝线，就可降低手术风险,减少并发症的发生,取得令人满意的效果。

　　【参考文献】

　　[1]EDMUNDS B, THOMPSON J R, SALMON J F, et al. The national survey of trabeculectomy, Ⅲ. Early and late complications[J]. Eye, 2002,16(3):297²303.

　　[2]KRONFELD P C. The chemical demonstration of transconjunctival passage of aqueous after antiglaucomatous operations[J]. Am J Ophthalmol, 1952,35(1):38²45.

　　[3]SPAETH G L. Ophthalmic surgery principles and practice[M]. Philadelphia: Saunders, 1982:345²347.

　　[4]FUJISHIMA H, SHIMAZAKI J, SHINOZAKI N, et al. Trabeculectomy with the use of amniotic membrane for uncontrollable glaucoma[J]. Ophthalmic Surg Lasers, 1998,29(5):428²431.

　　[5]DERICK R J, PASQUALE L, QUIGLEY H A, et al. Potential toxicity of mitomycin C[J]. Arch Ophthalmol, 1991,109(12):1635

　　[6]CHEN C W, HUANG H T, BAIR J S, et al. Trabeculectomy with simultaneous topical application of mitomycin C in refractory glaucoma[J]. J Ocular Pharmacol, 1990,6(3):175²182.

　　[7]ORENGO²NANIA S, EL²HARAZI SM, ORAM O, et al. Effects of atropine on anterior chamber depth and anterior chamber inflammation after primary trabeculectom[J]. J Glaucoma, 2000,9(4):303²310.

　　[8]MIETZ H, JACOBI P C, KRIEGLSTEIN G K. Intraoperative episcleral versus postoperative topical application of mitomycin²C for trabeculectomies[J]. Ophthalmology, 2002,109(7):1343²1349.

　　[9]孙兴怀,禇仁远. 难治性青光眼的治疗[J]. 国外医学:眼科学分册, 1995,19(1):26²31.

　　[10]廖宇洁,许速,陈茜和. 滤过手术联合丝裂霉素C治疗难治性青光眼[J]. 眼科新进展, 2002,22(6):438.

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