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2.4形态学定量指标测定
光凝后1,3d及1,2,3,4wk视网膜光凝斑直径和视网膜细胞存活率的动态变化(表2)。视网膜光凝斑直径光凝后1d最大为116.4±9.6μm（P<0.01），比参照光斑增大了54.6%，随后有下降的趋势，21d后趋于稳定。视网膜细胞存活率光凝后1d最小为（29.5±4.2）%（P<0.05），随后有上升的趋势21d为(48.2±4.4)%后趋于稳定。
3讨论
视网膜光凝术是治疗眼底疾病的一种重要有效手段，尽管已是临床上较成熟的操作技术，并取得了很好的治疗效果。但来源于治疗过程的一些并发症是难以避免的，如：光凝时局部热扩散导致Bruch膜破裂，脉络膜充血和血栓形成，神经纤维层损伤等[3]。在治疗临近黄斑中心凹的病变时，约20%患者术后可出现即刻或进展性视功能损害；神经胶质瘢痕可能发生进行性扩大，有报道1a时间内可扩大40%[46]，其发展的过程及机制不太清楚。由于血管阻塞性缺血性增殖性视网膜病变(糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞、视网膜血管炎等)在临床的多发性，使全视网膜光凝术(panretinal photocoagulation, PRP)得到广泛应用。根据Tso的分级:血管阻塞性缺血性增殖性视网膜病变均应达到视网膜Ⅲ级光凝斑，但Ⅲ级光斑易产生无效光斑和过量光凝光斑[7]。为确定损伤程度的一致性，本研究在预试验的基础上，用倍频532nm激光光凝色素家兔后极部(色素兔的视盘下方)，建立兔视网膜Ⅲ级光斑激光损伤动物模型，从组织病理学上探讨视网膜光凝术后组织损伤修复机制。因色素家兔眼底所含黑色素与人眼相近,故为532nm激光对人眼视网膜损伤提供实验参考，为临床眼病激光治疗减少光凝副作用提供依据。
本研究发现,Ⅲ级光凝斑主要影响视网膜外层。急性期（3d内）组织学改变为RPE和内外核层部分细胞坏死或凋亡，炎症细胞的浸润，视网膜下间隙可见大量细胞碎屑，偶见神经纤维层和神经节细胞水肿，3d后坏死细胞和细胞碎屑主要由巨噬细胞和色素上皮细胞吞噬清除,留下视网膜的缺损主要由Müller胶质细胞修复。7d后表现中度RPE增殖，并向视网膜内伸展;星形细胞和Müller氏细胞到达视网膜下间隙，与增殖的RPE细胞、成纤维细胞形成脉络膜视网膜瘢痕，整个视网膜萎缩变薄。Cho等[8]用Ⅲ级光斑对10个兔眼视网膜进行光凝,第1，3，5，7d进行组织病理学和超微结构研究,发现外层视网膜比内层损伤重,研究结果与本研究类似。
以往的研究对激光损伤范围内视网膜组织超微结构观察报道较多，但颇少见对光凝斑周围的正常视网膜组织的超微结构观察报道。本实验电镜下对光凝斑周围的正常视网膜组织的超微结构观察显示，光凝后7d，部分感光细胞轻度核固缩,染色质集边,出现早期凋亡改变。视杆外节膜盘轻度肿胀、模糊；神经节细胞胞浆内线粒体嵴断裂,空泡变，内质网轻度扩张。激光照射后21d，感光细胞进一步核固缩,染色质集边，部分出现核碎裂，凋亡小体出现；部分神经节细胞胞浆内线粒体嵴断裂,空泡变，内质网轻中度扩张，细胞核改变不明显。在光镜下，Ⅲ级光凝斑对神经节细胞损伤不明显，而电镜下神经节细胞的线粒体、内质网的改变，提示光凝会导致周围正常视网膜组织的非选择性损害，这种损害是一个扩展性、进行性过程。
对形态学定量指标（视网膜光凝斑的直径和视网膜细胞存活率）的检测结果显示视网膜光凝斑直径光凝后1d最大，可达116.4±9.6μm，7d后光凝斑直径明显减小，21d变化趋于稳定仍大于75μm，提示光凝术后存在迟发损伤反应,可能是由于视网膜细胞受激光刺激的影响，炎症反应产生各种炎症因子及各种细胞活性物质由损伤局部向外周弥散，损伤周围正常组织，使病灶的范围远远大于光斑。因此临床应用选择光斑大小时应考虑光凝斑会继续增大的因素,确定合适的光斑间距离。视网膜细胞存活率光凝后第1d最低为（29.5±4.2）%，以后有上升的趋势，21d最大为（48.2±4.4）%，随后的轻微下降，推测可能与光感受器细胞，色素上皮细胞的凋亡有关[912]。在本实验中未发现光凝斑有不断扩大的趋势，这可能是由于观察时间不够长，或者是由于正常兔和有病变动物的视网膜细胞对激光损伤反应的敏感性不一样。一般认为结构的变化决定功能的变化,功能的变化反映了结构的变化。本实验引入了定量病理学的概念,使形态学观察由定性到定量,更客观、更真实。
除组织病理学方法外,眼底荧光血管造影是检查视网膜损伤的最好方法[11,12]。由于色素兔的视盘下后极部相当于黄斑,正常视网膜色素上皮细胞间为紧密连结,阻止脉络膜中的一些物质进入视网膜神经上皮层内,形成视网膜外屏障,激光破坏色素上皮细胞及其连结,损伤其屏障作用[13,14],故光凝后3d内,光斑区出现荧光渗漏,并扩散到光斑区周围视网膜内,使光斑边界模糊。光凝后第3～7d，视网膜色素上皮细胞及其连逐渐修复,使荧光渗漏减轻,光斑中心区修复明显,故光斑中心区开始出现遮蔽荧光。光凝后7～14d,增生的色素上皮细胞基本覆盖病损区,细胞间紧密连结逐渐形成,视网膜外屏障基本恢复,其光斑周围可见透见荧光,光斑周界比较清楚。光凝后第14～28d，增生的色素上皮细胞完全覆盖病损区，光斑中心出现遮蔽荧光，由于部分色素上皮萎缩脱色素，光斑周围仍可见少量透见荧光。激光视网膜损伤所致的视网膜功能下降是由多方面的因素造成的,由于激光的光凝固直接损伤所致的视网膜功能的损害是难以避免的，因此除了选择有效光斑及防范措施外，运用药物干预其他的损害因素，可能为减轻视网膜光凝副作用拓宽思路。
【参考文献】
1 Tso MOM. Retinal photoooagulation therapy: Clinical application and biological basis of therapeutic effects . Retinal Diseases1988:246
2 Solbegry Y,Rosner M,Turetz J, et al. MK801 has neuroprotective and antiproliferative effects in retinal laser injury. Invest Ophthalmol Vis Sci1997;38(7):13801389
3马效工,熊丽霞.视网膜激光损伤的研究及治疗进展. 眼科 2001;10 (2):121123
4 Brancato R, Pece Avanza A, Radrizzani E. Photocoagulation scar expansion after laser therapy for choroidal neovascularization in degenerative myopia. Retina1990;10:239243
5 田晓燕,刘涛.激光光凝治疗糖尿病性视网膜病变疗效分析.国际眼科杂志 2008;8(2):408409
6 Dastgheib K, Bressler SB, Green WR. Clinic opathologic correlation of laser lesion expansion after treatment of choroidal neovascularization. Retina1993;13:345352
7孙心铨.提高和发展眼底病激光技术提高全视网膜光凝术的疗效.眼科 2003;12(3):132133
8 Cho HK, Park YW, Kim YJ, et al. Histopathologic and ultrastructural findings of photocoagulation lesions produced by transpupillary diode laser in the rabbit retina. J Korean Med Sci1993;8:420
9刘怡,何守志.氩绿激光致SD大鼠视网膜组织细胞凋亡的实验研究.眼科研究 1999;17(6):448450
10 Barak A, Goldkorn T, Morse LS. Laser induces apoptosis and ceramide production in human retinal pigment epithelial cells. Invest Opthalmol
Vis Sci2005;46(7):25872589
11 Desmetter T, Devoisselle JM, SoulieBegu S, et al. Value of fluoresce in angiography in control of retinal thermal damage due to diode laser. J Fr Ophthalmol1999;22(7):730
12 Mordon S, Desmetter T, Devoisselle JM. Quantitative fluoresce in an giography following diode laser retinal photocoagulation. Laser Surg Med1999;24(5):338
13彭超,黄观,沈效军,等.氩激光治疗糖尿病视网膜病变疗效观察.国际眼科杂志 2007;7(3):833834
14 Pallack A, Korte GE. Restoration of the outer bloodretinal barrier after krypton laser photocoagulation. Ophthalmic Res1993;25(4):201 上一页 [1] [2] |
