作者：谢军谊 张婉琪 孙康 作者单位：1.广东医学院,广东湛江 524023; 2.广东省佛山市第二人民医院眼科中心,广东佛山528000
【关键词】 白内障；视觉质量；综述文献
白内障是最常见的致盲眼病之一，手术是目前治疗白内障唯一有效的方法。随着白内障摘除手术技术的提高和仪器设备的不断更新以及新型的人工晶状体不断开发应用，手术理念已由原来的白内障复明手术转变为白内障屈光手术。为使白内障患者术后看得更清晰、舒适、持久，提高视觉质量已是当前亟须解决的问题。本文就影响白内障术后视觉质量的相关因素作一综述。
1 手术方式对术后视觉质量的影响
为减少手术对眼部造成的损伤及术后散光，人们对白内障手术进行了不断的改进。但从早期的白内障囊内摘除术到现代囊外摘除术都存在着对眼球的组织结构破坏比较大、术后散光比较明显等并发症，以至患者术后不能达到较佳的视觉质量。
近30年来发展起来的白内障超声乳化术是一种囊外摘除术式，是目前世界公认的先进而成熟的手术方式。其基本方法是在角巩膜缘做一个3mm的小切口，然后伸入超声乳化头将晶状体核粉碎后抽吸出来，可适用于各种硬度核的白内障。其优点是：（1）无需等待白内障成熟才能施行手术；（2）手术创伤小，散光小；（3）手术时间短，对视网膜造成的光损伤较小；（4）术后反应更轻，视力恢复更快、更好，可提高患者的生活质量。
微切口白内障摘除术是为了进一步减少因手术切口产生的散光而发展起来的，其术式有两种：一种是冷超声乳化，其应用白星技术使传统的超声乳化头产热大大减少，可单独进入眼内进行超声乳化，使手术切口减少至1～1.5 mm［1］；另一种是激光乳化白内障手术，Dodick激光乳化仪是应用掺钕钇铝石榴石（Nd:YAG）激光，通过激光聚集在晶状体核块上而对核块起切割作用［2］。这两者不但具有超声乳化术的优点，更具有散光小的优点。因此，不断改进的术式可极大地减少手术对眼睛的创伤及术后的散光问题，为白内障患者术后获得较好的视觉质量提供条件。微细创口的术式将是白内障手术发展的必然趋势
。
2 人工晶状体对术后视觉质量的影响
2.1 人工晶状体的选择
人工晶状体的功能可直接影响患者术后的视觉质量。人工晶状体植入技术的成熟及其与白内障手术完美地结合，使人工晶状体性能越来越向接近理想的自然晶状体方向发展，目前已有适合各种特殊要求的人工晶状体问世。（1）多焦点人工晶状体：一种是Array折射型多焦点人工晶状体，其拟调节作用是通过人工晶状体光学面的不同屈光力来达成的，其光学面的前表面由5个同心圆非球面构成，可提供远、中、近视力［3］；另一种是Acrysof ReSTOR衍射型多焦点人工晶状体，可在光学面上增加+4.0D，相当于戴上框架眼镜+3.2D的老花镜，是增加近视力的多焦点人工晶状体；（2）拟调节人工晶状体：其代表有两种，一种为lCU拟调节人工晶状体，其材料是疏水性的丙烯酸酯，可通过悬韧带的收缩与放松，使人工晶状体光学面的前后移动实现其拟调节作用。经多个国家16个研究中心的观察，认为其有临床疗效［4］；另一种为CrystaLens AT45人工晶状体，这种人工晶状体为硅凝胶制作，其调节原理也是通过悬韧带的收缩与松弛，使人工晶状体光学面的前后移动来达到调节的目的，该人工晶状体的临床报告现已达369例［4］；（3）蓝光滤过性人工晶状体 Acrysof Natural可以同时滤过紫外线和部分蓝光，与透明人工晶状体组相比，术后视力两组间无差异［5］，蓝光滤过性人工晶状体还可以减轻白内障患者术后畏光、视物发白等症状，而且对预防老年性黄斑变性可能起重要作用［6］；（4）可矫正球面像差的人工晶状体 ：Tecnis Z9000人工晶状体是一种新型的可矫正球面像差的人工晶状体，有报道Tecnis Z9000型IOL组裸眼视力术后1个月即明显优于传统硅凝胶和丙烯酸酯，提示其应用在白内障术后可减少像差，在改善视功能方面有明显优势［7］；（5）可矫正散光的折叠型人工晶状体：1998年可矫正散光的盘状手板式硅凝胶人工晶状体获FDA的认定。最新产品是HumanOptics的MicroSil Toric MS 6l16TU，特点是硅凝胶材料，光学部前表面为球面，后表面为环面，锐边缘设计。
2.2 植入人工晶状体后存在的光学问题
2.2.1 视觉干扰现象
有关白内障术后视觉干扰的不适症状归纳起来有两种：一是正闪光感异常，如：视物有光晕光环、斜纹、眩光等不该有的光影；二是负闪光感异常，表现为像盲点一样的暗影，以颞侧多见。Holladay等［8］经研究认为产生眩光的原因在于人工晶状体内部的光反射。Ellis［9］ 对3组不同光学边缘 (前圆后方、双方边及圆弧边缘)人工晶状体的研究发现：双方边设计组的晶状体内反射明显高于其它两组。Erie等［10］发现，光学干扰现象还与人工晶状体的材料和人工晶状体前表面的曲率半径有关。
2.2.2 人工晶状体眼的像差
人眼的像差主要由角膜像差和内部(主要是晶状体)像差组成：角膜像差比较稳定，为正球差［11］；但晶体的球差随着年龄的增长，逐渐由负变正，从而对整体像差的补偿作用减少甚至消失，使人眼出现对比敏感度和视力的下降［12］。Uchio等［13］研究不同光学设计人工晶状体植入术后对球面像差的影响表明：平凸型人工晶状体球面像差最小，前凸明显的双凸型人工晶状体球面像差较小，而后凸明显的双凸型人工晶状体的球面像差最大。高屈光指数可引起高水平的色像差［14］。Vilarrodona等［15］研究显示不同的植入材料也影响高阶像差，以丙烯酸酯植入者术后高阶像差最大。
2.2.3 人工晶状体的伪调节
睫状体收缩直接压迫滑动式可调节人工晶状体的弹性脚袢以及增高的玻璃体压联合作用可使人工晶状体前移而产生调节。Missotten等［16］分析可调节人工晶状体植入后的调节力与眼轴、平均角膜屈光度、前房深度和前房深度变化量有关，且个体差异较大。临床应用证实了多焦点人工晶状体在提高近视力、近距对比敏感度方面明显优于单焦点人工晶状体，但由于入射光线不能完全聚焦在同一焦点，所以有对比敏感度的损失。
目前各种功能的人工晶状体的植入确实能给人们带来较好的视觉质量，但是同时其带来的视光学问题也是不容忽视的，相信随着人工晶状体的不断改进，在不久的将来这些问题都会的得到很好的解决。
3 白内障术后双眼视觉的影响因素
3.1 双眼视觉
双眼视觉亦称双眼单视，是指来自外界的影像分别落在双眼视网膜的对应点上，然后将感知的物像以神经冲动的形式传至视觉中枢，经大脑处理后，形成一个完整的、具有立体感的视觉影像。正常的双眼视觉包括双眼的同时知觉、融合功能及精确立体视觉(SV)3个层次。
3.2 术后立体视觉的重建及其影响因素
立体视觉是一种建立在同时视和融合基础上具有三维立体感的高级双眼视觉，可较全面地评价患者术后的视觉质量［17］。与术后立体视觉恢复相关的因素有：(1)视锐度(VA)。白内障摘除术后的无晶状体眼使双眼存在视力不等及物像大小不同等因素使患者难以获得良好的双眼视觉。而植入人工晶状体后不但远视力与近视力明显提高［18］，且术后VA>0.6者立体视明显比VA<0.6者要好［19］，这说明患者术后双眼视觉恢复水平随视力的提高而提高。(2)双眼视力差异。双眼视力差异越小，立体视功能越好。术后双眼VA相差<3行者其术后立体视优于VA差异>3行者［19］，前者的双眼视力较接近，其输入的双眼视觉信息更易于平衡。这就表明双眼视力平衡对称地改变较单眼视力改变对立体视锐度的影响小。刘春玲等［20］研究指出白内障术后植入人工晶状体可较大程度地减少双眼屈光度差，从而减轻对立体视觉的损害。(3)屈光度。屈光度数与散光度数越小，立体视功能越好。散光眼使得物像在视网膜上呈现朦胧扭曲的物像，影响了双眼正常的融合从而破坏了立体视功能：而植入人工晶状体后，改变了术前由于晶状体形态改变所致的屈光度异常，提高立体视功能。(4)双眼屈光参差。白内障患者中普遍存在屈光参差，其值越大立体视觉受损越严重［21］，白内障摘除植入人工晶状体后可以克服白内障摘除后无晶状体状态下眼的屈光参差，且术后矫正患者残留的屈光参差将有助于其术后立体视觉的恢复［22］。(5)双眼影像不等。双眼影像不等是指同一物像在两眼视网膜上形成两个在大小和形态上互有差异的影像，可影响双眼正常的融合而破坏立体视功能。Haring等［23］指出当双眼影像不等范围在4％～6％以下时，才能获得良好的立体视功能。故影像不等值越小，立体视觉越好。
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