作者：郭崇丽 杜明 武国臣 闫文艳 作者单位：吉林市医院眼科，吉林 吉林 132000
【关键词】 白内障摘除 超乳 人工晶体 玻璃体 后囊
老年白内障超声乳化人工晶体植入术，术中后囊破裂是最常见和最严重的并发症之一，可合并玻璃体脱出，其发生率约为3%〔1〕。后囊破裂玻璃体溢出可导致术后切口延迟愈合、角膜变性、继发性青光眼、玻璃体混浊、黄斑囊样变性水肿、视网膜脱离，严重影响术后视力的恢复。后囊破裂的主要原因是操作失误所致。
1 资料与方法
11 一般资料 1999年4月～2005年12月我科老年白内障超声乳化人工晶体植入术858只眼(819例)。其中男454只眼，女404只眼。年龄55～92岁，平均年龄692岁。所有老年白内障按Emery分级法：分Ⅱ～Ⅴ级，术前视力为手动-03，术后视力02～10。
12 手术方式 常规消毒，铺无菌孔巾，球后注射2％利多卡因及075％布比卡因3 ml(1：1)麻醉后。做上方以穹隆部为基底球结膜瓣，并烧灼止血。上方距角巩膜缘后2～3毫米处做32 mm长的巩膜隧道切口，于隧道至角膜缘透明区内1 mm处穿刺进前房，分别于角膜透明区3及9点钟方位做侧穿孔备用，前房注入黏弹剂，连续环形撕囊，撕囊孔约55～60 mm，水分离核及周围皮质，囊袋内乳化碎核吸出，残留的皮质用灌吸系统自动吸出。前房及囊袋内注满黏弹剂，通过32 mm切口植入折叠式人工晶体，或切口扩大至50～60mm，植入PMMA硬性人工晶体。吸出前房内的黏弹剂，在边孔注水，使切口自动闭合，不须缝线。上方球结膜及筋膜间注射地塞米松2 mg和庆大霉素２×104 U，使球结膜瓣自动覆盖切口。
2 结果
858只眼(819例)手术中，全部一期人工晶体植入，其中12只眼睫状沟内植入后房型人工晶体，２只眼晶状体囊袋内植入后房型人工晶体，1例植入前房型人工晶体。术中后囊破裂15只眼其中环形撕囊不完整，乳化时放射状裂开5只眼乳化头越位而吸破晶状体赤道部囊袋3眼，晶状体核碎片刺破后囊后囊4只眼，吸皮质时破囊2只眼，植入人工晶体时破囊1只眼。
术后随访3～24个月。术后矫正视力低于03以下者31只眼，其中后囊破裂玻璃体脱出13只眼，占86％；后囊完整的视力低于03以下者2只眼，占14％；术后矫正视力03～05者242只眼；06～10者585只眼。由此可见后囊破裂给预后的视力带来非常大的影响。
3 讨论
超声乳化属于囊外摘除术，但乳化术具有切口小、不缝合、术后散光轻、视力恢复好等优点易被患者接受。老年性白内障超声乳化人工晶体植入术后囊破裂的主要原因是操作失误。由于手术操作空间小，上有角膜内皮，下面是后囊膜，操作稍有不当就会损伤眼内组织。术中严格常规操作，吸皮质时维持前房稳定，利用好红光反射是避免后囊破裂玻璃体溢出的关键。吸皮质时按一定顺序将玻璃体核由中央劈开，将晶体核分割4～6块后分别乳化吸出；在周边时小力吸住皮质，拉倒中央后在足力吸出，若后囊呈放射状皱褶，则说明已吸住后囊，此时回吐灌注液而不是立即撤出注吸针；若前房突然出现清亮区，前房突然加深是后囊破裂的信号；若核块向侧后方倾斜，可能为后囊破裂应马上降低灌注瓶的高度停止乳化。后囊破裂的眼其术后炎症反应严重，视力恢复慢，术中尽量预防后囊破裂，对于破裂的后囊处理是否得当也是手术能否成功恢复视力的关键。
31 预防后囊破裂应注意以下几点 ①超声乳化术成功的关键是手术技巧，手术人员必须具备显微囊外摘除的技巧，熟练掌握超声乳化仪的使用，如功能调整、抽吸流速、负压及能量大小至关重要。②术前消除患者紧张情绪，避免憋尿、咳嗽。③充分软化眼球，球后麻醉可选择麻醉效果好的2％利多卡因及075％布比卡因合用(1：1)来增加麻醉效果。④选择合适的病例，Ⅱ～Ⅲ级为首选病例比较安全。⑤充分散瞳，使操作能顺利进行，小瞳孔不利于超声乳化操作，容易发生损伤虹膜等并发症。⑥必须严格掌握红光反射下环形撕囊的技术，完整连续环形撕囊是防止后囊破裂的关键，直径约55～60 mm成功的撕囊可以提供一个完整的囊袋，使乳化可以在囊袋内进行，不损伤角膜内皮，使植入囊袋内的晶体不偏出，同时后囊破损率大大下降。⑦切口至关重要，必须将切口做成隧道状，内切口达透明角膜内1 mm才能形成单向活瓣作用，自身关闭切口确保前房深度，愈合快，感染几率小、出现散光少。⑧乳化技术应是利用最低的能量、最少的灌注量、最短的时间、最小损害的手术，撕囊后充分水分离，使晶状体核和囊袋分开在乳化时可以自动的旋转，晶状体核〔2〕劈核分割时切忌过深并防止核碎块的尖锐部分将后囊划破〔3〕。⑨乳化时乳化头不能超越前囊，避免因乳化头追逐碎核而越位至周边，吸破赤道部囊袋。⑩术中注意前房深度变化。深前房首先检查机械性原因是否灌注压过大，可通过降低输液瓶的高度调整灌注压或增加负压，同时观察是否后囊破裂。
32 对于后囊破裂的处理体会 ①后囊破损小、无玻璃体脱出，注射黏弹剂，乳化尽量在前房操作，远离后囊，避免增加后囊破损程度，后囊破口较小则植入后房型人工晶体。②如后囊破损较大，患者玻璃体有液化，晶体核落入后段玻璃体则必须行玻璃体切割取核，切忌用钩子将晶体核钩出。③对于晶体娩出前发生玻璃体脱出应在晶体核未沉入玻璃体之前，将黏弹剂注入晶体核下将晶体核浮起，用圈匙捞出晶体或晶体核。或扩大切口取出晶体核〔4〕。④对于玻璃体前界膜已破裂，玻璃体嵌顿在切口者，行前房内玻璃体切割是有效措施〔5〕,对于无切割条件时采用剪刀剪除溢出的玻璃体，将瞳孔恢复原形，证实切口已无牵拉玻璃体后，术中缩瞳使瞳孔居中，阻档玻璃体继续溢出。⑤后囊破裂玻璃体进入前房是超声乳化术一个复杂的并发症。处理时涉及角膜虹膜玻璃体，处理不当会使裂孔越来越大，残存皮质和碎核进入玻璃体，所以要有熟练的技术和丰富的经验才能处理好。硬核不但后囊破裂率高而且所需乳化能量大、时间长，对眼内组织的损伤大。故Ⅳ级以上硬核出现后囊破裂后不宜再进行乳化手术，可改白内障囊外摘除术(ECCE)。当后囊破裂后，术眼的瞳孔大小，眼压高低、玻璃体有无液化都应考虑在内。完善的前后段玻璃体切除设备是后囊破裂后手术继续进行的保障。前段玻切清除前房内玻璃体后方可顺利植入人工晶体，减少玻璃体嵌入切口，维持圆形瞳孔。⑥人工晶体植入时，如植入不太顺利或植入后位置不够理想，重新调整位置时也会导致后囊破裂。⑦后囊破口太大而不能支撑人工晶体，可将人工晶体置于晶体囊前行睫状沟固定或植入前房型人工晶体。⑧如术中后囊破裂玻璃体溢出，术后平卧，静脉输入高渗剂使脱出玻璃体浓缩后退，活动瞳孔。⑨对玻璃体脱出引起发并发症，如角膜水肿、眼压高、黄斑水肿等应对症处理。
【参考文献】
1 宋旭东，施玉英超声乳化白内障吸出术中晶状体后囊膜破裂的原因和处理方法，中华眼科杂志，2002；38(12)：7534
2 袁桂琴人工晶体植入术图谱〔M〕北京：人民卫生出版社，1998：37
3 施玉英超声乳化白内障摘除术〔M〕北京：人民卫生出版社，1996：46
4 刘新泉，杨 冠晶状体超声乳化术中并发症的预防和处理〔J〕眼外伤职业眼病杂志，2003；25(3)：1789
5 罗小玲，黄菊天，葛 钧，等玻璃体切除术在人工晶体植入术中的应用〔J〕眼外伤杂志，1998；20(5)：431 |
