作者：王建芳    作者单位：(河北省张家口市第四医院，河北 张家口 075000)

　　【摘要】  目的：分析引起化脓性角膜溃疡的病原体类型，为临床诊断、治疗提供更有效依据。方法：对2002—2007年于我院眼科住院诊断明确的166例化脓性角膜溃疡病例，同时进行角膜细菌培养、刮片检查。结果：经细菌培养，阳性92例，占55.45%。刮片查到真菌者32例，占19.3%。查到棘阿米巴7例，占4%。结论：化脓性角膜溃疡是目前严重影响视功能的疾病之一，危害极大，早期诊断，明确病原学检查，合理使用抗生素，可有效恢复患者的视功能。

　　【关键词】  角膜溃疡;细菌;真菌;棘阿米巴属

　　化脓性角膜溃疡病是眼科主要的致盲性眼病之一，近年来由于滥用激素、抗生素及配戴隐形眼镜，使该病逐年增加。而细菌、真菌、棘阿米巴感染是引起感染性角膜病的主要原因，且混合感染增多，对药物治疗的敏感性下降，造成诊断和治疗上的困难，并且有逐年上升的趋势[1]。为此，迅速明确病原体是诊断、治疗和防盲的关键。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料 2002—2007年张家口市第四医院收治的166例化脓性角膜溃疡病患者，男92例，女74例;年龄30～76岁，平均39.5岁;农民93例，其它行业73例。

　　1.2 标本采取 用0.5%地卡因作表面麻醉，每次1～2d，共3次。用无菌拭子拭抹溃疡底部及边缘部分，尔后接种于肉汤培养基增菌和用血琼脂平板进行分离培养，同时用消毒刮刀在溃疡边缘刮取坏死组织或渗出物作角膜刮片检查。

　　1.3 标本鉴定 将采集标本的肉汤增菌管和血琼脂平板置35℃，24～48h后观察结果。有细菌生长者依据革兰染色和细菌形态，分别进行革兰阳性细菌和革兰阴性细菌鉴定。对刮片则作姬姆萨染色，据其形态及结构特征进行鉴定。

　　2 结果

　　166例标本经细菌培养，阳性92例，占55.4%(92/166)。细菌类型分布：金黄色葡萄球菌14例，占15.2%;表皮葡萄球菌9例，占9.8%;微球菌2例，占2.2%;草绿色链球菌7例，占7.6%;肺炎链球菌12例，占13%;化脓性链球菌2例，占2.2%;类白喉棒状杆菌2例，占2.2%;铜绿假单胞菌24例，占26%;粘质沙雷菌2例，占2.2%;催产克雷伯菌2例，占2.2%;嗜麦芽窄食单胞菌2例，占2.2%;恶臭假单胞菌2例，占2.2%;其余假单胞菌3例，占3.2%;未鉴定阳性球菌4例，占4.3%;未鉴定阴性杆菌5例，占5.4%。同时培养出两种菌以上者8例，占8.7%。刮片查到真菌者32例，占19.3%(32/166)，其中细菌培养阳性且查到真菌11例，占12%(11/92)。检出细菌、真菌占68.1%(113/166)。细菌与真菌之比为2.9∶1。查到棘阿米巴7例，占4%。与文献报道基本相同[2]。

　　3 讨论

　　166例标本经细菌培养检出的92株细菌中，铜绿假单胞菌24株，居首位，占细菌检出率的26%，金黄色葡萄球菌14珠，占15.2%，肺炎链球菌12珠，占13%，在角膜溃疡检出的细菌中，铜绿假单胞菌为主要感染菌，葡萄球菌次之。细菌性角膜溃疡的细菌分离率各地报告略有不同，之所以有差异可能是地区性的差别，张家口地区物质、卫生条件均相对落后，可能与此相关。

　　在166例化脓性角膜溃疡的细菌培养中，除细菌培养阳性及查到真菌、棘阿米巴者外，尚有46例无细菌生长。查阅病历，发现大多数患者曾在基层医院治疗，或在我院经过抗生素治疗后方作细菌培养，这种长时间甚至无系统的大量使用抗生素治疗会使一些细菌受到抑制而不生长，所以，应在发病初期未用抗生素前作实验室检查，以助诊断，便于临床应用针对性抗生素。

　　有13例病人自结膜囊取材后培养阴性，第2d改从溃疡面取材培养，则有细菌生长(占细菌检出率的14.1%)，且以链球菌居多。因溃疡底部和边缘是致病菌生长最活跃的地方，所以应从溃疡底部或边缘采样为宜。同时角膜溃疡所取标本量少，所以在操作中应及时快捷接种或镜检，这样才能获得满意的结果。

　　近年来由于抗生素和皮质类固醇的广泛应用，配带隐型眼镜的增多，以及诊断水平的提高，真菌性角膜溃疡患病率明显增多，本次研究检出真菌32例。已知引起角膜真菌病的真菌种类繁多[3]，为此，根据临床和病史疑有真菌感染或混合感染者，应及时作实验室检查，同时给予抗真菌治疗。

　　实验室检查对真菌性角膜溃疡的确认起着重要作用。真菌培养对菌株鉴定，敏感药物的选择有着特殊意义，但真菌培养需时间很长，不能及时得到结果，且受实验室条件、设备的限制，无法达到早期诊断的目的。而角膜刮片是角膜真菌病早期诊断的重要手段，其方法简便，获得结果迅速，有利于本病的早期定向治疗，但必须强调的是，真菌性角膜炎的表面常为坏死组织，真菌菌丝在角膜基质内生长无规律，浅基质层为坏死组织覆盖而不易找到菌丝，故刮片过浅易出现假阴性[4]，不可因一次刮片阴性而放弃，为获得准确结果，应多次检查，同时注意刮取物不可太少，以防未刮到菌丝。在观察刮片时，要认真，有时标本含少量菌丝需要仔细检查才能发现。

　　棘阿米巴性角膜溃疡是近几年才被重视的一种角膜病，它往往病程长，愈后不好，有些病人是在抗真菌药物治疗效果不佳后才考虑棘阿米巴感染，过去西方国家报道较多[5]，近年我国报道也逐年增加。疾病初期多误诊为单疱性角膜炎，逐渐发展形成角膜基质炎，角膜溃疡。棘阿米巴性角膜溃疡的典型特点为剧烈疼痛和环形角膜溃疡，因此取材时一定要注意，实验室人员在检查时也往往只注重到真菌及细菌，而忽略了棘阿米巴的存在。典型的刺阿米巴包囊很易确认，只要看刮片时认真，一般不易漏检，只是一些病人治疗或涂片不当时易引起包囊不完整，需要实验室人员认真查找涂片中的每一部分，特别是涂片较厚的地方，以免漏检。

　　在刮取角膜溃疡标本时注意：细菌性角膜溃疡，角落组织最软，粘性分泌物较多，刮取标本时稍用力，就会有刮漏的感觉;真菌性角膜溃疡则角膜组织较硬，角膜刮取标本少;棘阿米巴性角膜溃疡为三者中最硬，且病人常疼痛难忍。在取标本时，应结合各种角膜溃疡的特点采集，以获得最佳检验结果。

　　【参考文献】

　　1 孙士营.眼部真菌感染菌种分布特征[J].中国真菌学杂志,2007,2(6)：324

　　2 熊洁.66例化脓性角膜溃疡病病原体分析[J].华西医学,2006,21(2)：301

　　3 张文华.化脓性角膜溃疡常见致病菌的变迁[J].中华眼科杂志,2002,38(1)：8

　　4 李晓东.刮片镜检法和康唑治疗真菌性角膜溃疡临床观察[J].中国煤炭工业医学杂志,2007,10(3)：324

　　5 经宝隆.张晓楼.棘阿米巴角膜炎梗概[J].国外医学眼科学分册,1988,12(6)：321