作者：南中义 屈伸平    作者单位：474500河南省西峡县人民医院眼科

　　【摘要】  目的：探讨深隧道切口在老年性白内障非超声乳化摘除手术中的应用价值。方法：采用深度大于6mm的角巩膜隧道切口白内障摘除术对389例401眼老年性白内障进行手术治疗，术后观察切口闭合状态及并发症，并随访视力恢复情况。结果：401眼中370眼切口水密良好，8例8眼为年龄较大伴慢性支气管炎或习惯性便秘病人，切口缝合1针，预防渗漏。23例23眼为核较硬较大，术后闭合不良，切口缝合1针。术后1周视力≥0.5者332人占80.1％，术后1个月按时复 诊的269人；视力≥0.5者232人， 占复诊人数86.8％。术中后囊破裂9例，改植前房型人工晶状体(因无玻切设备，无法施行后房型人工晶体缝线固定术)，角膜内皮水肿12例，均于术后1周内恢复。结论：深隧道切口白内障摘除手术既具备大切口的优势，又保证了切口自闭，术后视力恢复快， 并发症少，特别适合老年性白内障。

　　【关键词】  深隧道切口 老年性白内障 非超声乳化

　　资料与方法
       
　　一般资料：  本组病例389例（401眼），男258例（264眼），  女131例（137眼），年龄58岁～83岁，平均年龄65岁，均为老年性白内障，术前视力光感-0.1，401眼中有382眼进行后房型人工晶体植入，9眼因术中后囊破裂改植前房型人工晶体，10眼因经济困难不同意植入人工晶体。人工晶体采用宇宙PMMA材料直径5.5mm双凸人工晶体，黏弹剂选用2％甲基纤维素。   
       
　　手术方法：术前半小时用l％复方托品酰胺散瞳，球周麻醉，开睑，作上直肌固定缝线，在上方角膜缘作以穹隆为基底的结膜瓣，暴露上方巩膜面，烧灼止血。以12点为中心，于角膜缘后2mm处用锐利圆刀片作巩膜板层水平切开，深度为1／2巩膜厚度，切口长度根据核的硬度而定，一般在6～8mm。用新月形隧道刀沿切口深度向角膜方向作隧道式分离直达角膜血管弓前3mm透明角膜处，用3.2mm宽的角膜穿刺刀向下稍倾斜穿刺进入前房，前房注入黏弹剂，右上透明角膜作侧切口，用自制截囊针作开罐式截囊，水分离皮质和核，使晶体核松动。根据晶体核大小及硬度用角膜穿刺刀扩大隧道切口，内口略大于外口，黏弹剂自核的边缘注入核的后方，使晶体核脱出囊袋，浮入前房，核与后囊留下空隙。然后将注水圈匙伸入核伪后方，轻压切口后唇，牵拉上直肌牵引线，将晶状体核缓缓自隧道导出，注吸残余皮质，囊袋内注黏弹剂，植入人工晶体，前房注平衡液置换黏弹剂，自侧切口注水，恢复前房及眼压，确认切口水密状态。对年龄较大，晶体核较硬较大，水密不太好时切口可加缝l针，结膜下注射庆大霉素针2万U，地塞米松5mg，使结膜瓣覆盖切口，单眼包扎。   
   
　　结果
       
　　术后视力：术后一周裸眼视力或矫正视力≥0.5者332服占80.1％，术后1个月按时复诊的269人，裸眼或矫正视力≥0.5者232人，占复诊人数的86.8％。裸眼或矫正视力<0.1者8例，均为术前有白内障继发青光眼或过熟期白内障继发虹膜睫状体炎致虹膜后粘连。
       
　　并发症：①后囊膜破裂9例，多为膨胀期白内障；②角膜内皮水肿12例，均为膨胀期白内障，术后1周内恢复；③切口渗漏3例，术后第1天发现切口区结膜出现水泡状隆起，前房浅，经加压包扎，  限制活动，3天后渗漏消失。
    
　　讨论
         
　　在临床实践中，我们体会到：①切口尽可能呈直线形，板层切开时要达到一定巩膜厚度，至少为1／2巩膜厚度，切口边缘整齐，  以增加上唇贴附力量。从外口向内口分离时要有一个向下的斜度，便于晶体核自隧道滑出。②切口的大小依据晶体核的大小及硬度而定，有个别病例在保证深隧道的前提下，切口长度达8mm仍水密良好，所以对于老年性硬核性白内障在无超乳设备的情况下，  不要一味追求小切口而造成娩核困难，导致角膜内皮损伤。③月形刀分离至透明角膜3mm后再进行穿刺，这样穿刺口越过瞳孔缘，可避免虹膜脱出影响手术操作及加重手术后炎症反应。④晶体注水圈匙娩核时要求切口及瞳孔充分大，  角膜与核之间、核与后囊之间有足够黏弹剂保护。圈匙放入核后方轻压切口后唇，提起上直肌牵引线，并适当注水缓缓逼出晶状体核，避免上抬圈匙造成晶状体核擦伤内皮。⑤右上透明角膜作侧切口有三点作用：一是自侧切口截囊，截囊针灵活性更大；二是自侧切口调整人工晶状体位置更方便；  三是自侧切口注水更利于隧道切口后瓣贴附上唇，保证切口水密。术毕，轻压角膜四周，观察前房有无变浅，可判断切口水密状态，  如有渗漏可加缝。另外，对80岁以上老年人，患慢性支气管炎病人及习惯性便秘病人切口缝合，预防渗漏。
         
　　我们根据临床体会认为此切口具有以下优点：①增加隧道深度后形成多半面，  扩大了切口两唇的粘着力和闭合力，增加了愈合面积，  防止切口移开，免去缝合，缩短了手术时间，术后视力恢复更快更好。②由于切口相对较大，术中不劈核，避免了眼内过多操作，减少并发症发生。③内切口在透明角膜内3mm处，形成一个较宽的角膜瓣，能随眼内压力的变化而变形，具有良好的活瓣作用。另外角膜内口越过瞳孔缘，对虹膜起保护作用，并防止虹膜脱出，便于手术操作。
 
　　【参考文献】

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