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采用法国BVI倍频Nd：YAG激光对黄斑水肿进行光凝。光凝方法：对局限型黄斑水肿采用局部光凝，封闭微动脉瘤及其他局灶性渗漏，激光做在黄斑中心无血管区以外，光斑直径75～100 μm，曝光时间0.05～0.1 s，功率以使微动脉瘤变白或变暗为宜。对黄斑弥漫性水肿和囊样水肿采用环形或C形格栅状光凝或改良格栅状光凝。光斑直径100～200 μm，曝光时间为0.05～0.15 s，光斑呈格子样分布在距中心凹500 μm以外的网膜，光凝斑间隔一个光斑直径的宽度。光斑密度要均匀，光凝斑以网膜深层产生浅灰色反应为度。对增生前期和增生期糖尿病视网膜病变伴有黄斑水肿者，黄斑光凝后行全视网膜光凝。光凝后每3个月复查视力、FFA1次，如发现残存水肿增厚区，则补充光凝。随诊3～39个月。
1.3 疗效判定标准
视力：采用国际标准视力表，以末次随诊视力(包括矫正视力)为准，与光凝前视力进行比较，视力提高2行者为提高，减少2行者为下降，否则为无变化。视力低于0.1者，以0.02为标准判定视力变化［2］。
黄斑水肿消退情况：将复诊时FFA黄斑水肿情况与术前比较，如黄斑区无明显荧光素渗漏为水肿全部吸收；渗漏减少1个象限以上者为水肿部分吸收；渗漏无明显减少或渗漏范围扩大者为加重［2］。
2 结 果
2.1 患者激光前后视力比较
364只眼激光前与激光后末次视力比较，视力改变差异无显著性(P＞0.05)(见表1)。说明激光后视力无显著提高。表1 激光治疗前后患者视力情况比较
2.2 黄斑水肿分型与黄斑水肿治疗效果和视力预后的关系
不同类型的黄斑水肿激光治疗后黄斑水肿全部吸收、部分吸收及水肿加重，经过统计学处理差异有显著性意义(P＜0.01)(见表2)。说明激光前水肿程度越重，激光后水肿吸收程度越差，引起水肿加重的可能性越大。不同类型黄斑水肿激光治疗后视力提高差异有显著性(P＜0.01)，说明局限型黄斑水肿激光治疗效果最好，弥漫性水肿、囊样水肿次之(见表2)。表2 黄斑水肿分型与黄斑水肿治疗效果和视力预后的关系
3 讨 论
目前应用氩激光、氪黄激光、氪红激光治疗糖尿病性黄斑水肿的文献报道较多［1，2，4］，但应用倍频Nd：YAG激光治疗的报道相对较少。倍频Nd：YAG532nm的黄绿激光被黑色素和血色素吸收较强，而被叶黄素吸收很弱，因此它对黄斑区很安全。我们选用此种激光根据黄斑水肿程度、视力受损程度选择不同的激光参数治疗黄斑水肿，取得较好效果。在治疗中我们体会到，对黄斑水肿严重，持续时间长、渗出量大呈斑块状者，尽管我们在行PRP前先对水肿的黄斑格栅光凝，但效果仍差。部分病例不仅视力未提高反而下降。考虑与以下因素有关：第一，患者血糖未很好控制，糖尿病加重，致黄斑水肿加重。第二，患者合并有糖尿病肾病以及高血压、高血脂，致黄斑区脂类渗出以及不易吸收消退，网膜长期硬性渗出被证明激光是无效的。第三，黄斑区水肿严重且持续时间长，致黄斑中心凹结构破坏。第四，伴视网膜动脉阻塞。第五，伴视网膜静脉阻塞。第六，伴缺血性视乳头病变等，而缺血是黄斑水肿主要原因。
针对以上导致黄斑水肿视力下降的原因，我们强调，第一，加强对糖尿病患者的教育，及早就诊于眼科，发现问题，及早治疗，以提高疗效。第二，根据黄斑水肿程度及视力情况选择合适的激光参数，确保光斑有效。格栅光凝还要注意光斑间隔1个光斑直径的宽度，光斑密度均匀一致。第三，对糖尿病性黄斑水肿行激光治疗的同时应特别注意治疗高血压、高血脂、糖尿病肾病等其他合并症，以缓解糖尿病性黄斑水肿，增强疗效。第四，不要满足于对糖尿病视网膜病变的单一诊断，应认真查找分析视力差的所有原因，对发现伴有视网膜动脉阻塞、视网膜静脉阻塞、缺血性视乳头病变的病例在治疗糖尿病视网膜病变的同时应积极治疗这些合并症。因为视网膜动脉阻塞、视网膜静脉阻塞、缺血性视乳头病变与糖尿病性视网膜病变有相同或近似的发病机制，这些病导致视功能的损害是不容忽视的。此外，对糖尿病性黄斑水肿我们还应配合应用一些药物：局部注射皮质类固醇、全身口服碳酸酐酶抑制剂、促进水肿吸收药。皮质类固醇可降低毛细血管通透性，减轻血视网膜屏障的破坏［5］。碳酸酐酶抑制剂可促进视网膜色素上皮吸收水分进入脉络膜，增加视力［5］。
美国ETDRS研究组报道对黄斑水肿应用局灶光凝或格栅光凝可减少有临床意义的黄斑水肿，从而避免视力下降。同样，我们应用倍频Nd：YAG激光治疗糖尿病性黄斑水肿，可减轻黄斑水肿，降低视力下降的危险，水肿程度不同，治疗效果不同。
【参考文献】
［1］ 王康，王艳玲，向里南.氩激光治疗黄斑水肿影响因素的临床观察［J］.中国实用眼科杂志，2003，21(7)：515517.
［2］ 马自勤，张亚丽，郭建慧，等.氪黄激光治疗糖尿病性黄斑水肿的疗效观察［J］.中华眼底病杂志，2003，19(1)：1417.
［3］ 张承芬，张惠蓉.糖尿病的眼部并发症及治疗［M］.北京：人民卫生出版社，2003：5960.
［4］ 王玉，田杰，张绍光，等.氪红激光光凝治疗非增殖性糖尿病性黄斑水肿［J］.中华眼底病杂志，1997，13(4)：199.
［5］ 姚毅，姜荔，陈伟民，等.糖尿病黄斑水肿的治疗进展［J］.中华眼底病杂志，2003，19(3)：198200. 上一页 [1] [2] |
