作者：叶文芳 吴本清 张国明 作者单位：深圳市人民医院暨南大学医学院附属二院新生儿科(广东 深圳, 518020)
【摘要】 目的 探讨早产儿视网膜病(ROP)冷凝治疗的围手术期护理特点。方法 对25例（50眼）经ROP国际分类诊断，达手术指征的ROP早产儿进行冷凝治疗，新生儿科护士全程参与围术期护理。结果 22例（44眼）视乳头、黄斑结构正常，视网膜周边末端血管停止增殖，血管消退，冷凝瘢痕反应良好；1例（2眼）黄斑轻度颞侧移位；2例（4眼）经玻璃体视网膜手术后，患眼视网膜平复。冷凝治疗成功率为92.0%（23/25）。结论 做好眼部及全身护理对提高ROP冷凝手术成功率有着至关重要的作用。
【关键词】 视网膜病 早产儿 冷凝治疗 围手术期护理
随着围产医学的发展，早产儿特别是极低体重儿存活率明显提高，早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity，ROP）发病率也随之增加。 ROP是世界范围内儿童致盲的重要原因，约占儿童致盲原因的6%～18%[1]。ROP达阈值病变者，目前主要采取手术治疗。2004年1月至2005年5月对25例(50眼)ROP患儿行冷凝治疗，效果较好，总结围术期护理，以供广大护理同仁参考。
1 临床资料
1.1 一般资料在深圳市人民医院和深圳市妇儿医院新生儿科行常规检查的早产儿,经ROP国际分类[2]诊断，发现I型阈值前期或阈值期ROP患儿共25例（50眼），男18例、女7例，胎龄26～35（30.1±2.5）周，出生体重650～2 040 g，平均1 360 g。
1.2 方法患儿均于矫正胎龄34~43（平均37.1）周进行手术。全麻下，由新生儿科和麻醉科医生共同监护，眼科医生实施手术。用婴儿专用开睑器开睑，双目间接检眼镜直视下采用小儿专用冷凝头冷凝视网膜无血管区，ⅡⅢ区病变经结膜冷凝；Ⅰ区病变需打开球结膜，经巩膜进行冷凝。术毕用80可吸收线缝合结膜切口。25例（50眼）均手术顺利。
1.3 结果经1次手术病变即得到控制者21例（42眼），2例（4眼）经2次冷凝手术后病变得到控制，总成功率为92.0%（23/25）；另2例（4眼）在2次冷凝手术后发生玻璃体积血、视网膜脱离等并发症，行双眼玻璃体视网膜手术后病变得到控制。随访观察患儿2～18个月，22例（44眼）视乳头、黄斑结构正常，视网膜周边末端血管停止增殖，血管消退，冷凝瘢痕反应良好；1例（2眼）黄斑轻度颞侧移位；2例（4眼）经玻璃体视网膜手术患儿视网膜平复，病情相对稳定。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前准备：术前4 h禁食，建立静脉通道，10%葡萄糖注射液500 ml静脉滴注，6~8 ml/h，以预防低血糖。配合并完成术前相关检查，如血常规、凝血功能、心电图、X线摄片等。认真、耐心地向家属讲明冷凝治疗的目的，术中、术后注意事项及可能发生的并发症，以消除疑虑，使其主动配合治疗[3]。
2.1.2 术前眼部护理：术前1 d用1%阿托品眼膏散瞳，术前2 h用复方托品酰胺滴眼液散瞳5～6次，每15分钟1次，确定术前瞳孔散大至6 mm以上。散瞳时注意①每次滴药前后，用消毒液消毒手，以防交叉感染；②为防止角膜划伤，护士指甲不宜过长，动作轻柔，固定患儿头部，轻轻拉开上、下眼睑，滴瓶口距离结膜约3～5 cm，将眼药水准确滴入结膜囊内。③用药前以棉签将眼内分泌物、泪水擦拭干净，以免冲淡药液；④滴散瞳药物后要压迫泪囊部3～5 min，防止药液通过泪道、鼻腔吸收而发生中毒[4]。如出现心率过快、面色潮红、烦躁不安等症状要立即停药，及时通知医生进行救治。
2.2 术后护理
2.2.1 眼部护理：第1天更换包眼纱布，结膜囊涂典必殊眼膏和1%阿托品眼膏，观察眼睑水肿及出血情况。第2~10天日间用典必殊眼药水滴眼，1次/2 h，复方托品酰胺眼药水滴眼，4次/d，两者间隔>15 min；夜间结膜囊以典必殊眼膏和1%阿托品眼膏涂眼后，用无菌纱布包扎双眼。10 d后改用1%氯酚酸钠眼药水和托百士眼药水滴眼，4次/d，两者间隔>15 min，直至炎症消退。以上换药前均用生理盐水清洁眼脸及周围皮肤。眼部用药需做到定时、准确、有效。其原则是先滴眼药水，后涂眼药膏；先滴刺激性弱的药，后滴刺激性强的药物。此外，患儿常因术后眼痛或滴眼药水引起的不适而哭闹，此时护士应给予适当安抚，避免患儿长时间哭闹影响手术切口愈合。检查患眼有无结膜充血水肿、角膜水肿、前房渗出及分泌物、流泪等，以早期发现和排除术眼感染[5]。了解术后视力恢复情况，发现病情变化及时报告并处理。
2.2.2 早产儿的基础护理:ROP患儿多数为极低体重儿，机体抵抗力差，身体各器官系统发育未成熟，因此，需根据早产儿生理特点加强基础护理，保持温箱温度32.0～35.0℃，使体温恒定在36.5～37.0℃,湿度70%～90%，医疗和护理操作集中进行，尽量缩短温箱开放时间。接触患儿前后要洗手，每天用紫外线消毒病房2次，以预防交叉感染。合理喂养，抬高床头15°～30°， 避免呕吐物污染眼垫，同时可减轻术眼水肿。
3 讨论
ROP病变是一类增殖性炎症。目前认为ROP发生与下面因素有关：①早产、低出生体重是根本原因。出生体重越低、胎龄越小，ROP发生率越高，严重程度越重[6]。②氧疗。氧疗是抢救危重新生儿的重要手段，也是导致发生ROP的原因之一。未发育成熟的视网膜血管对氧极为敏感，高浓度氧使视网膜血管收缩或阻塞，引起视网膜缺氧，刺激血管增生而产生病变。国内外学者一致认为，对3期阈值病变及时进行冷凝或光凝治疗，阻止4、5期病变的出现才是ROP防治的关键。美国多中心ROP冷凝研究小组10年的研究肯定了冷凝治疗对ROP阈值病变疗效，可明显减少不良结果，降低致盲率[7]，最近有关冷凝术后15年的随访报告亦肯定了其疗效[8]。本组为Ⅰ型阈值前期或阈值期ROP患儿，行冷凝治疗后有效率达92.0%(23/25)，亦证实了冷凝术对ROP的有效性。护理中注意：①在进行冷凝术前，散瞳通常是至关重要的一步。散瞳效果直接关系到手术的顺利进行。通常对阿托品，托品酰胺等的用药剂量、间隔时间、滴眼次数都有严格的规定。术前充分散瞳可以改善手术视野，利于术者操作，缩短手术时间，提高手术质量。此外，术前散瞳的护理过程中尚需注意药物的不良反应，通知医生及时处理心率过快、烦躁等症状，使手术得以顺利进行。②术后眼部的护理除涂典必殊、阿托品药膏维持散瞳外，预防眼部感染对术后的恢复也是重要环节之一。继续散瞳及纱布包眼、托百士眼药水滴眼、换药时用生理盐水清洁眼睑及周围皮肤等措施对保护角膜，预防睑球粘连，延长药物在结膜囊的停留时间，减少并发症的发生均有重要作用。③基于早产儿的生理特点，其对全麻及手术的承受能力相对较弱，故通过加强护理、合理喂养、预防交叉感染将有利于全身状况的改善，提高其手术承受力，减少手术并发症的发生，降低手术风险。
【参考文献】
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