作者：邓银芳 刘琼芬 作者单位：675000云南楚雄州牟定县人民医院五官科
【摘要】目的：预防复发性翼状胬肉手术的治疗效果。方法：总结我院近年来做翼状胬肉切除手术结膜角膜干细胞移植术56例的治疗及观察情况，并对半年以上40例及5年以上的16例进行随访。结果：翼状胬肉切除术结膜角膜缘干细胞移植术效果良好。
【关键词】 翼状胬肉切除术 结膜角膜缘干细胞移植术
资料与方法
本组翼状胬肉患者56例，男15例，女41例，年龄35～76岁，平均35～45岁。大多为单眼，少部分为双眼发病。曾做过胬肉切除术后复发有8例，其余48例为进展期胬肉，体部肥厚、表面不平、有粗大而扩张充血的血管，头部隆起尖端呈扇形侵入角膜前弹力膜部分病例尖端伸入盖过瞳孔缘对侧1～2mm。其中有12例患胬肉同时老年性白内障已成熟，但胬肉较大，先行胬肉术后再施行白内障术的病人。44例前房、晶状体、眼底大部分正常。
方法：全部手术均在光学质量高，操作灵敏的眼科显微镜下施行。应用0.5%丁卡因液及副肾素溶液各交替点眼5分钟1次，共3次，2%利多卡因液作胬肉下浸润麻醉。
手术步骤：①用小有齿镊子夹住翼状胬肉头部，用15号小刀沿胬肉头部外方0.5mm的透明角膜区作浅层划切，沿此界限作角膜浅层剥离，将胬肉头部包括在内，分离胬肉组织至体部，沿胬肉的上下侧将球结膜剪开，切口长约5mm，将胬肉和它下面的病变组织与巩膜分开。②祛除2mm胬肉尖端从此切口处分离结膜与胬肉组织至半月皱皮，让助手用小有齿镊提起胬肉头部，在远端胬肉根部组织内注射2%利多卡因液适量，手术者一手用有齿小镊夹住胬肉退变组织，另一手持钝头眼科小剪避开球结膜，彻底剪除病变组织至半月皱皮，断端部位立即止血。将分离至半月皱皮的球结膜铺平至角膜缘，距角巩膜缘后平行剪去结膜3mm。③取移植片：从同一手术上方角膜缘开始采取，平行角膜缘距胬肉切除区留有正常结膜约2mm处，距此处平行角巩膜缘采取幅宽约3mm(角膜缘内侧1mm、结膜侧约2mm)，长度同切损区的角膜缘长度相等，2%利多卡因液注射植片区结膜下使结膜隆起，用虹膜整复器推挤麻药至角膜缘内，利于分离好取植片，结膜面作标记缝线，上方结膜切小口，顺结膜切口完全剪开需要的结膜植片，整复器分离结膜至角巩膜缘内1mm处，从上方结膜边缘翻转铺平于角膜上。④用角膜小剪顺角巩膜缘内移植片根部平行完整剪开植片，用无齿小镊轻轻顺角膜缘平行拖移植片至内眦角巩膜缘处暴露区，轻提结膜植片上左右角翻回铺平与巩膜面，整复后，角膜缘对角膜缘植片，结膜植片边缘对结膜切口，用10个零尼龙线作四角固定缝合，再加缝结膜切口5～6针，清理术眼点抗生素眼液及眼膏，下方球旁注射庆大霉素、地塞米松注射液各1ml，植片区重点注意加压包扎，当天双眼遮盖。
手术后处理：①术后第2天起，每天换药用抗生素溶液及生理盐水清洁结膜囊分泌物，裂隙灯检查(角膜、房水、瞳孔等，植片区域及取材部位)，给予对症处理。术眼点抗生素眼液及眼膏、激素类眼药水，植片区加压包扎5～7天折线。②术后3天内给止血及抗生素类药物。
结果
半年以上随访结果显示，除正常白内障成熟影响视力外，其余病例视力恢复均良好。移植片生长区平坦不充血，与正常结膜无明显区别，角膜区逐渐透明。3～5年以上随访者，一部分病例，内眦半月皱皮结膜下饱满，但植片区良好，角膜透明，均未见胬肉复发病例。
讨论
手术过程中完整清除胬肉切除区增殖组织，在分离病变组织时，勿损伤角膜巩膜及内直肌，在剪断病变组织时，让患者左右活动眼球，确认所切部分是否含有内直肌，对所有手术创面出血点要彻底止血干净，避免术后出血影响移植片生长造成手术失败，植片区域巩膜面可用0.5%碘酒烧灼，不可损伤周围组织，灼后立即用生理盐水冲洗干净待植片。取结膜植片应透明度高，不含球筋膜组织，防止损伤。取材时留有标记，正反分清，作移植片缝合四角固定时，动作应轻、稳、准。手术过程中常规使用1次性1ml注射小针头。角膜创面及移植片注重保养湿润。取结膜角膜缘植片时距胬肉切除区域留有正常结膜2～3mm，有利此处植片缝合易操作及吻合。
近年来有报道，角膜上皮干细胞存在于角膜缘上皮，因此，角膜缘上皮的特异性引起人们关注。角膜缘上皮缺损的话，角膜上皮的再生迟缓，结膜上皮容易侵入角膜，在缺损区植入角膜缘上皮的话，能促进角膜上皮的形成，从而抑制角膜的结膜上皮化。另外，也有报道自家角膜缘部上皮移植对化学热伤等能导致角膜瘢痕性病变的治疗有效。将自家角膜缘上皮移植引入翼状胬肉手术当中，意在结膜上皮尚未侵入角膜创面时，利用移植术的角膜缘上皮细胞使角膜面提早修复，从而防止胬肉的再发。
【参考文献】
1 张祖兰.中国实用眼科杂志,1996,14,4.
2 刘家奇,李凤鸡,主编.实用眼科学.第2版,2005:768-769 |
