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3讨论
各种严重的致伤因素作用于眼部，会导致眼球各结构的损害，并带来一系列严重后果，PVR便是其中之一，同时它也是玻璃体手术的重要并发症。我们观察所有患者，发现他们在伤后1wk内均发生玻璃体内纤维组织增殖机化反应，其严重程度与具体致伤方式关系不确定，但可能与年龄因素有一定关系，推测与年轻人的组织增生修复能力较强有关。患者筛选中，我们去除了糖尿病患者，因为糖尿病也会引起严重的增殖反应，明显干扰研究。
上世纪九十年代，国内外学者通过体外实验，发现TA能够抑制在PVR发生中起重要作用的视网膜色素上皮细胞的增生，并能够预防实验性PVR[1，2]。近年来，为了达到药物在眼内的高浓度及长效作用，临床上将TA应用于玻璃体手术以减轻手术后的炎症反应、抑制PVR的发生，并显示出了良好的治疗效果[3]。我们在手术中使用TA，一方面使增殖组织及玻璃体可视化便于操作，另一方面发挥了激素的抗炎抗增殖作用。所有患者术后第1d眼前节反应轻微，眼后段清晰可见。虽然一些学者认为玻璃体切除术后注入TA能够很好的抑制PVR[4]，但我们发现术中使用TA并被大部分清除后，仍能较好的抑制术后炎性增殖反应。
分析原因可能有如下几点：
（1）术中残留在视网膜面及裂孔边缘的少量药物直接在眼内发挥激素的抗炎作用；
（2）在TA辅助下，能够更彻底的切除玻璃体与增殖组织，预防PVR；
（3）外伤和手术破坏了血眼屏障，药物更容易渗透进血管及视网膜下组织发挥抗炎作用。国外学者动物实验和临床应用结果显示TA对视网膜无明显毒性作用[5,6]。我们在自己的动物实验中也发现TA对视网膜的组织结构无明显影响[7]。术后有少量TA黏附在视网膜内层，尤其是下方视网膜，但一般无任何负面影响。虽有报道局部应用TA有诸如眼压升高和白内障等并发症，25％～30％患者出现眼压升高[5，6]。但我们在研究中并未发现TA引起持续的明显眼压增高，因为手术中使用的TA绝大部分随着玻璃体切除被吸走。少量TA可以抑制炎性反应，而不导致眼压升高。术后1wk内一过性眼压增高可能与手术中玻璃体腔注射C3F8后气体膨胀有关。我们在对3例复发视网膜脱离的锐器伤患者进行再次手术时，发现再次出现视网膜脱离的部位，都位于初次外伤所致的视网膜受损裂孔处。由于第一次手术时仅仅切除裂孔处玻璃体及增殖组织，即使使用激光，这一区域的视网膜仍然难以复位。在第二次手术时，将裂孔周围的部分不健康视网膜也一并切除，同时激光光凝，视网膜得以良好复位。由此，我们认为外伤性视网膜裂孔周围组织的正确处理尤其重要，会大大影响手术的成功率。在外伤性玻璃体视网膜疾病的手术治疗中，使用去除赋形剂的TA，在彻底清除增殖组织与玻璃体的同时，更能很好的抑制炎性增殖反应，提高手术成功率，减少并发症，不失为一举两得的好方法。但有无潜在的副作用还需要大量的实验和临床对照研究进一步证实。
【参考文献】
1 Hui YN, Hu D. Prevention of experimental proliferative vitreoretinopathy with daunomycin and triamcinolone based on the time course of the disease. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1999;237：601605
2梁厚成，惠延年，蔡用舒.去炎松预防实验性增生性玻璃体视网膜病变.中华眼科杂志 1994;30(2):122125
3 Enaida H, Hata Y, Ueno A, et al. Possible benefits of triamcinolne assisted pars plana vitrectomy for retinal diseases. Retina 2003;23(6):764770
4倪颖勤，赵培泉.玻璃体切割术后注入曲安奈德辅助治疗增生性玻璃体视网膜病变的初步观察.中华眼底病杂志 2005;21(4):240241
5 Jonas JB. Intravitreal triamcinolone acetonide as treatment for extensive exudative retinal detachment. Br J Ophthalmol 2004;88(4):587588
6 Jonas JB, Kreissig I, Kamppeter B, et al. Intravitrealt riamcinolone acetonide for the treatment of intraocular edematous and neovascular diseases. Ophthalmologe 2004;101(2):113120
7黄黎黎，宋愈，吴莹,等.玻璃体内注射曲安奈德对视网膜组织结构的影响.中国实用眼科杂志 2009;27(1):4850 上一页 [1] [2] |
