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2结果
2.1治疗效果判断标准 黄斑水肿变化情况：以FFA晚期照片对比，黄斑区无明显渗漏者为黄斑水肿完全吸收；荧光素渗漏明显减少者为部分吸收；荧光素渗漏无减少或加重者为无吸收。视力采用国际标准视力表，根据光凝前后视力比较，增加≥2行者为视力提高，减少≥2行者为视力下降，否则为无变化。术前视力<0.1者，以视力增减0.02为判断标准。
2.2视力改善情况 本组90例112眼中，随访结束时视力提高者21眼（18.7%），不变者84眼（75.0%），下降者7眼（6.3%）。
2.3黄斑水肿消退情况 本组病例光凝后，黄斑水肿完全吸收40眼（35.7%），部分吸收60眼（53.6%），无吸收12眼（10.7%）。
2.4黄斑水肿分型与黄斑水肿治疗效果及视力预后的关系 三种类型的黄斑水肿经激光治疗后的水肿吸收情况的差别有统计学意义（χ2=21.11，P<0.01）。进一步进行两两比较，局部水肿型经激光治疗后黄斑水肿的吸收情况与弥漫水肿型和囊样水肿型的差别有统计学意义（P<0.01），弥漫水肿型与囊样水肿的差别也有统计学意义（P<0.05，表1）。此外，3种类型黄斑水肿经激光治疗后的视力改变情况的差别也有统计学意义（χ2=37.30，P<0.01）。进行两两比较，局部水肿型患者激光治疗后视力未下降者多于弥漫水肿型和囊样水肿型（P<0.01），同时，弥漫水肿型患者激光治疗后视力未下降者亦多于囊样水肿型（P<0.01，表2）。
表1 不同类型黄斑水肿激光治疗后黄斑水肿变化情况（略）
表2 不同类型黄斑水肿激光治疗后视力变化情况（略）
2.5并发症 本组病例手术中未发生误伤中心凹病例，术后未见脉络膜新生血管产生。
3讨论
视网膜血管性疾病所致黄斑水肿的发生机制是由于血视网膜屏障（视网膜内屏障）和/或色素上皮细胞屏障（视网膜外屏障）功能受损，使供应黄斑的动脉小分支和毛细血管网的渗漏性增加，也使脉络膜毛细血管渗漏，通过受损的色素上皮进入视网膜，从而引起黄斑水肿[1]。眼底荧光血管造影将黄斑水肿区分为局限性黄斑水肿、弥漫性黄斑水肿和黄斑囊样水肿。局限性黄斑水肿常由黄斑区单个或多个成簇微血管瘤，或来自一小段毛细血管渗漏，或局限的IRMA渗漏所引起的黄斑局部水肿。而弥漫水肿是由于毛细血管的闭塞、组织缺氧及毛细血管灌注压升高等一系列过程造成的广泛扩张的渗漏或从脉络膜毛细血管渗漏而来，形成整个黄斑区的弥漫水肿[2]。而黄斑囊样水肿是由于Henle纤维的放射状排列，液体聚集成花瓣状外观所致。激光治疗黄斑水肿的机制是光凝可直接封闭黄斑区扩张渗漏的毛细血管及其微血管瘤使之闭塞，以减少视网膜的渗出，减轻视网膜水肿；光凝可清除失去功能的视网膜色素上皮细胞，最终由新生的、更具活力的细胞群代替，重建新的完整的外层血视网膜屏障；光凝可提高视网膜的氧压，引起视网膜小动脉收缩，减少对黄斑部的毛细血管灌注压；光凝还可以使扩张的小静脉和毛细血管收缩和闭塞，从而减少黄斑区毛细血管渗漏，有助于改善视网膜内屏障，促使水肿消退；光凝在黄斑区外形成一屏障，以防止其他部位的血管渗漏进入中心凹[3,4]。
我们采用倍频掺钕钇铝石榴石激光(FdNd∶YAG)其波长为532nm的纯绿光，比氩绿激光的穿透力强，穿过叶黄素高，易被视网膜色素上皮吸收[5]。眼底吸收激光的组织，在黄斑部主要是视网膜内层的叶黄素，而叶黄素对绿光几乎不吸收，可避免损伤黄斑区内层的视网膜，所以黄斑中心凹神经纤维不易受损，适合做黄斑水肿及血管瘤等治疗。
从表1，2可以看出，不论是黄斑水肿的消退情况还是视力的预后，局部水肿型的治疗效果优于弥漫水肿型和囊样水肿型，而弥漫水肿型又好于黄斑囊样水肿。这也与我们临床治疗过程中的经验大致相同。局部水肿型的患者视力多较好且发病时间也较短，此类病例经过积极治疗后多能恢复原有视力，因此建议一旦发现有意义的黄斑水肿，应尽早采用黄斑部的光凝治疗[6]。否则，待黄斑水肿加重发生弥漫性水肿或囊样水肿时，再行激光治疗，由于渗出液吸收时间延长，不论从视力的恢复与保持还是从水肿的吸收预后都不理想。
本研究结果显示，视网膜血管性疾病的黄斑水肿，在激光治疗后1a，水肿的完全吸收率为35.7%，但视力提高者仅占18.8%，说明一部分患者并非随着黄斑水肿的吸收而视力好转。我们发现这部分患者的视力预后除与黄斑水肿的类型相关外，还与水肿发生时间的长短、水肿的范围有关，也与激光治疗前的视力水平相关。其实视网膜血管性疾病的视力预后还受其他因素影响，张惠蓉等[7]发现视网膜静脉阻塞患者中，缺血型患者出现低视力和盲目者均较非缺血型高。而Ohashi 等[8]认为治疗前伴有浆液性视网膜脱离的患者，即使治疗后黄斑水肿能够吸收，也无益于视力提高。另外，如果患者黄斑区中心出血，含铁血红素可损伤黄斑中心区的锥体细胞和视网膜色素上皮细胞，导致晚期黄斑瘢痕形成，最终视力不可恢复。在糖尿病患者黄斑水肿的治疗效果还与患者的年龄及糖化血红蛋白水平相关[9]。
视网膜血管性疾病如DR，RVO等早期视力下降的主要原因是黄斑水肿。对糖尿病性黄斑水肿的病理观察，水肿液最初聚集在外网状层，病程进展后逐渐扩至神经纤维层。光凝主要破坏外层视网膜，使视网膜以外的组织瘢痕化，因此早期黄斑部水肿的激光治疗，可降低持续黄斑水肿的发生率，减少退行变性及视力丧失的危险，是提高视力或维持视力稳定的积极有效方法。同时辅助对视网膜无血管区及新生血管光凝是最终保持患者有效视功能的保障。
本研究显示激光治疗1a后，大部分患者黄斑水肿完全吸收或部分吸收，总有效率达89.3%，视力保持不变或提高者占93.7%，表明倍频532nm激光光凝对视网膜血管性疾病所致黄斑水肿的消除或减少以及维持或提高视力有效，也是目前比较安全可靠的治疗手段。
【参考文献】
1 The diabetic retinopathy study research group. Arch Ophthalmol 1995;113:11441155
2张承芬，张惠荣.糖尿病的眼部并发症及治疗.北京:人民卫生出版社 2003:5962
3 Stefansson E. The therapeutic effects of retinal laser treatment and vitrectomy. A theory based on oxygen and vascular physiology. Acta Ophthalmol Scand 2001;79(5):435440
4 Gottfredsdottir MS, Stefansson E, Jonasson F, et al. Retinal vasoconstriction after laser treatment for diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 1993;115(1):6467
5戴成华.激光治疗视网膜分支静脉阻塞疗效分析.国际眼科杂志2008;8(11): 23302331
6 刘茹,高玲.糖尿病性黄斑水肿的治疗进展.国际眼科杂志 2007;7(2):489492
7张惠蓉，王欣.视网膜静脉阻塞致黄斑水肿患者相干光断层扫描和视力预后观察.中华眼科杂志 2005;41(10):910916
8 Ohashi H, Oh H. Delayed absorption of macular edema accompanying serous retinal detachment after grid laser treatment in patients with branch retinal vein occlusion. Ophthalmology 2004;111(11):20502056
9王康，王艳玲,向里南，等.氩激光治疗黄斑水肿影响因素的临床观察.中国实用眼科杂志 2003;21(7):515517
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