【摘要】 目的：探讨孔源性视网膜脱离(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)术后视力的恢复情况及其影响因素。方法：回顾性分析我院眼科200201/200710期间，以孔源性视网膜脱离为第一诊断并经手术治疗视网膜复位成功的病历资料，共99例102眼。其中采用巩膜外路手术81眼、玻璃体联合视网膜手术21眼。观察RRD患者的发病年龄、视网膜脱离范围、视网膜脱离时间、增生性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy,PVR)程度、黄斑状态、屈光状态、裂孔位置、手术前后视力、术后裂孔封闭及视网膜复位情况，用卡方检验对不同年龄、视网膜脱离范围、视网膜脱离时间、PVR分级、黄斑状态及屈光状态的患者术后视力变化情况进行分析，根据结果选择差异有统计学意义的因素进行Spearman等级相关检验。结果：视网膜复位术后视力提高53眼(52.0%)，视力不变33眼(32.3%)，视力下降16眼(15.7%)。不同PVR分级、黄斑状态、视网膜脱离范围、视网膜脱离时间及年龄的术后视力恢复情况有显著差别( P< 0. 05)，不同屈光状态的术后视力恢复情况无明显差别。对上述因素进行Spearman等级相关检验，发现上述术前因素与术后视力关联程度从大到小为：PVR分级(rs=0.521，P=0.000)、黄斑是否脱离(rs=0.446，P=0.000)、视网膜脱离时间(rs=0.423，P=0.000)、视网膜脱离范围(rs=0.411，P=0.000)、患者年龄(rs=0.267，P=0.007)。结论：RRD患者的术后视力恢复与术前PVR分级、黄斑状态、视网膜脱离时间、视网膜脱离范围、年龄有关，其中术前PVR分级、黄斑状态、视网膜脱离时间对术后视力的恢复影响最为显著。
【关键词】 孔源性视网膜脱离;术后视力;影响因素
Influencing factors to postoperative vision in rhegmatogenous retinal detachmentMingMei Zhang，Mei Qing, XueYi ChenDepartment of Ophthalmology，the First Affiliated Hospital，Xinjiang Medical University，Urumchi 830054，Xinjiang Uygur Autonomousu Region，ChinaAbstractAIM：To investigate the postoperative vision in rhegmatogenous retinal detachment(RRD), and its influencing factors.METHODS：All 99 patients(102 eyes) with RRD that underwent surgical management in our hospital from January 2002 to October 2007 were retrospectively analyzed.81 eyes underwent surgical management of scleral buckling and 21 eyes underwent surgical management of vitreoretinal surgery. Age, area of retinal detachment,course, proliferative vitreoretinopathy(PVR), involvement of the macular region in the detachment, refraction ,position of break, visual acuity, situation of the break and its closure on retina and retinal replacement of patients were observed. Chisquare test was performed to analyze the postoperative vision and influencing factors,for example age,area of retinal detachment, course,proliferative vitreoretinopathy(PVR), situation of the macular and refraction. According to the results, the significative factors were analyzed with Spearman test. RESULTS：Improved postoperative vision was observed in 53 eyes (52.0%), invariable vision was observed in 33 eyes(32.3%), and descended vision was observed in 16 eyes (15.7%).The situation of postoperative vision had significant difference in different PVR grade, macular situation, area of retinal detachment ,course and age (P<0.05), and the connections between postoperative vision and influencing factors were as follows:PVR grade(rs=0.521，P=0.000),macular situation(rs=0.446，P =0.000),course(rs=0.423，P =0.000),area of retinal detachment(rs=0.411，P=0.000),age(rs=0.267，P =0.007).CONCLUSION：Postoperative vision improvement was related with PVR grade, macular situation, course, area of retinal detachment,and age, preoperative PVR grade, macular situation, and course are the most important influencing factors to postoperative vision.
KEYWORDS：rhegmatogenous retinal detachment;postoperative vision;influencing factors0 引言
孔源性视网膜脱离(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)，其发病率在我国已上升到10万分之 17.9[1]。治疗方法以手术为主，手术方式历经80余年的发展演变。如今，封闭裂孔、巩膜手术、玻璃体手术、眼内填充物已成为治疗孔源性视网膜脱离的四大法宝，近年来各种不同波长的眼内激光也已广泛应用于RRD的治疗。随着对RRD认识的加深和手术技术及手术设备的飞速发展，手术方法的选择具有多样性，手术成功率有了很大的提高。迄今为止孔源性视网膜脱离的一次手术后视网膜复位率已达到90%左右[25]，但仍有许多患者即使在手术后裂孔封闭、视网膜得到解剖复位，术后视力也无明显改善。说明目前手术治疗在视网膜解剖性复位上是成功的, 但在术后视力这一功能性复位的问题上, 由于受到很多因素的影响,导致功能性复位效果不理想。大量的研究表明:影响孔源性视网膜脱离复位手术后视力恢复的因素很多,大都包括手术前条件，如术前视力、黄斑状态、增生性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy , PVR)程度、病程、视网膜脱离范围等;术中因素，如各种不同手术方式、手术次数等;以及术后因素，如术后黄斑部视网膜前膜、黄斑出血、黄斑水肿、黄斑色素紊乱、视神经萎缩、屈光改变等。因此,如何使RRD患者通过手术治疗更好地达到视网膜功能性复位,使患者术后视力更好地提高,仍为我们值得重视和探讨的问题。我们通过对我院眼科200201/200710收治并手术治愈的RRD患者的临床资料共99例102眼，进行回顾性分析。总结了RRD患者术后视力恢复情况,重点探讨了各个术前因素与术后视力恢复的关系，并简要分析其可能的作用机制。旨在使患者通过手术在视网膜解剖性复位的同时更好地提高术后视力,促进和改善患者的生活质量。
1 对象与方法
1.1 对象
收集新疆医科大学第一附属医院眼科200201/200710期间，以孔源性视网膜脱离为第一诊断并经手术治疗视网膜复位成功的病历资料。去除原始资料不详和有其他眼病史;发病前患眼原有弱视的病历共得到99例102眼。
1.2 方法
本组病例术前常规检查远视力和矫正视力，非接触式眼压计测眼压，双眼均充分散瞳后在裂隙灯显微镜下检查眼前段，在直接检眼镜、双目间接检眼镜、Goldman三面镜下检查眼底。根据检查情况记录视网膜裂孔的位置、形态、大小、数目及视网膜脱离的范围、视网膜变性、增殖、玻璃体混浊及积血、玻璃体牵引、是否存在玻璃体后脱离，并详细绘制眼底病变图。通过眼底荧光造影、眼部A/B超检查更详细的了解视网膜脱离与玻璃体混浊、机化的程度，指导临床选择治疗方案。所有病例均由熟练掌握手术技巧的医生完成。99例102眼中采用巩膜外路手术81眼，采用玻璃体切除联合视网膜复位手术21眼，其中玻璃体腔内硅油填充16眼、气体填充5眼。术后观察视力、裂孔封闭及视网膜复位情况。
术后视力变化判定标准[6，7]：所有患者采用国际标准视力表检查术前、术后视力，视力0.1以下者以视力变化0.02为1行计。提高：视力改善2行或2行以上为视力提高。不变：视力变化在1行范围以内为视力不变。下降：视力降低2行或2行以上为视力下降。
统计学分析：首先通过SPSS 13.0统计软件对不同年龄、视网膜脱离范围、视网膜脱离时间、PVR分级、黄斑状态及屈光状态的患者术后视力变化情况进行χ2检验，根据结果选择差异有统计学意义的参数进行Spearman等级相关检验(检验水准α=0.05)。
2 结果
2.1 术前、术后视力比较
本组病例102眼，术前视力：光感3眼，手动/眼前24眼，指数/眼前32眼，0.01～0.1者23眼，0.1～0.3者17眼，≥0.3者3眼。术后视力：光感2眼，手动/眼前18眼，指数/眼前22眼，0.01～0.1者28眼，0.1～0.3者24眼，≥0.3者8眼，其中视力提高53眼(52.0%)，视力不变33眼(32.3%)，视力下降16眼(15.7%)。
2.2 术前因素与术后视力的关系
2.2.1 年龄与术后视力的关系
本组99例102眼患者根据年龄分为4组，18岁以下2例2眼术后视力均提高;18～30岁17例18眼，术后视力提高15眼，不变1眼，下降2眼;30～50岁34例34眼，术后视力提高16眼，不变14眼，下降4眼;50岁以上46例(48眼)，术后视力提高20眼，不变18眼，下降10眼。术后视力变化情况在不同年龄组中的差别具有统计学意义(P<0.05)，低年龄组患者中术后视力提高者居多。各年龄组术后视力变化情况(表1)。表1 年龄与术后视力的关系(略)
2.2.2 视网膜脱离范围与术后视力的关系
本组病例视网膜脱离范围分4级：1个象限22眼;2个象限55眼;3个象限17眼;4个象限8眼。不同视网膜脱离范围患者的术后视力变化具有显著差别(P<0.01),视网膜脱离范围较大者术后视力提高比例低于视网膜脱离范围小者。不同视网膜脱离范围的术后视力变化见表2。表2 视网膜脱离范围与术后视力的关系(略)
2.2.3 视网膜脱离时间与术后视力的关系
对本组102眼视网膜脱离时间量化如下：≤1wk为A组，1～2wk为B组，2wk～1mo为C组，1～3mo为D组，3～6mo为E组，≥6mo为F组。不同视网膜脱离时间的术后视力情况见表4，不同视网膜脱离时间的患者术后视力改善有明显差异(P<0.01)，视网膜脱离时间短的患者手术后视力恢复优于视网膜脱离时间长者(表3)。表3 视网膜脱离时间与术后视力的关系(略)
2.2.4 术前PVR程度与术后视力的关系
增生性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy , PVR)分级根据1983 年国际视网膜学会命名委员会提出的分类法[8]，本组病例102眼中有8眼术前无增生性玻璃体视网膜病变，94眼存在不同程度的PVR，其中A级24眼，B级46眼，C1级7眼,C2级5眼，C3级3眼,D1级4眼，D2级3眼，D3级2眼。不同PVR程度患者术后视力恢复不同，其差别具有统计学意义(P<0.01)，各级PVR术后视力变化情况详见表4。表4 PVR程度与术后视力的关系(略)
2.2.5 黄斑脱离与术后视力的关系
本组资料102眼中术前黄斑部视网膜脱离者35眼，其中术后视力提高8眼(22.9%)，视力不变14眼(40.0%)，视力下降13眼(37.1%)。术前黄斑部视网膜未脱离67眼，其中术后视力提高45眼(67.1%)，视力不变19眼(28.4%)，视力下降3眼(4.5%)。黄斑部视网膜脱离组与未脱离组患者的术后视力变化情况具有明显差别(P<0.01，表5)。表5 黄斑状态与术后视力的关系(略)
2.2.6 屈光状态与术后视力的关系
本组病例102眼中正视22眼21.6%，轻度近视(<3.00DS)13眼(12.7%)，中度近视(3.00～6.00DS)20眼(19.6%)，高度近视(>6.00DS)38眼(37.3%)，远视3眼(2.9%)，不详6眼(5.9%)。以高度近视患者居多，各种不同屈光状态的术后视力情况见表6。对不同屈光状态的术后视力变化进行卡方检验( χ2=5.856，P>0.05),说明不同屈光状态的术后视力变化无明显差异。表6 屈光状态与术后视力的关系(略)
2.3 术前因素与术后视力的关联程度分析
从以上卡方检验结果得出不同年龄、视网膜脱离范围、视网膜脱离时间、PVR程度及黄斑状态的患者术后视力改善情况不同，其差异具有统计学意义。因此对上述指标进行Spearman等级相关检验，发现上述术前因素与术后视力关联程度从大到小为：PVR分级(rs=0.521，P=0.000)、黄斑是否脱离(rs=0.446，P=0.000)、视网膜脱离时间(rs=0.423，P=0.000)、视网膜脱离范围(rs=0.411，P=0.000)、患者年龄(rs=0.267，P=0.007)，见表7。表7 术前因素与术后视力的相关性分析(略)
3 讨论
本研究显示视网膜解剖复位后的RRD患者99例102眼，只有53眼(52.0%)术后视力得到提高，尚有近一半的患者视力恢复不理想。鉴于手术治疗RRD的目的,不仅是使脱离的视网膜解剖复位,更重要的是获得最佳的视功能恢复。因此,探讨各种因素对术后视功能恢复的影响及其可能的作用机制非常必要。我们着重探讨了RRD的各种术前条件对术后视力的影响及其可能的作用机制。
3.1 术前PVR程度对术后视力的影响
本研究显示术前PVR程度越重，术后视力恢复越差。孙晓东、杨影等[8，9]也有类似报道。其原因可能是术前PVR分级为C级或C级以上的患者视网膜已形成完全增厚的固定皱褶，使视网膜变得僵硬、混浊、血管变形[1012]，即使在术后视网膜得到解剖复位，其性状也不能得到改善，因此视力恢复不理想。
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