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3讨论
难治性青光眼是指药物难以控制眼压而做常规手术预后不好的青光眼。随着显微手术的日益普及，小梁切除手术的成功率已达80%，然而对于难治性青光眼其成功率则仅为11%～52%[2]。其手术失败的主要原因是由于术后严重的瘢痕化致使很难形成有效的滤过通道，而对于某些患者由于多次手术眼前节瘢痕严重，已很难再施行常规的滤过性手术。近年来，随着技术改进，复合式小梁手术及引流管植入术在一部分患者可取得较好疗效，但仍有一部分患者难以有效控制眼压，以睫状体冷冻为代表的睫状体破坏性手术,是治疗此类青光眼的术式选择。但其严重的术后炎症反应、剧烈疼痛和难于预测眼压降低水平等缺点,包括眼球萎缩和视力丧失等严重的并发症经常发生[3],使临床医生在选择此术式时面临两难选择。经巩膜睫状体光凝可控制光凝的区域和强度,因此有望达到比较准确预测降低眼压的水平和减少并发症的发生[4]。同时药物治疗也是青光眼的重要治疗手段之一,但长期的药物治疗特别是全身药物,患者常常难以接受 ,且毒副作用明显,我们的研究结果表明经巩膜睫状体光凝可明显减少药物用量,从而减少患者的生活和经济负担。
近年来，激光因其以操作简便、患者痛苦小、安全而高效，而得到广泛的临床应用。半导体激光属于红外线激光,其热效应包括热凝固、汽化、切割和穿孔。早在1992年Gaasterland等[5]研究证实TSCPC可造成睫状体色素上皮细胞和非色素上皮细胞及基质的萎缩。之后有关其临床和实验研究相继证实TSCPC主要是利用激光的热凝固效应 ,使睫状体产生热损伤 ,致睫状体色素上皮、非色素上皮产生凝固性坏死 ,使睫状突上皮分泌房水减少 ,眼压降低，组织学检查发现可以导致睫状体因热变得苍白并收缩发生透明变性并破坏有房水分泌功能的睫状体上皮细胞[6]。黑色素对 810半导体激光吸收率高于 Nd∶YAG激光 ,而巩膜吸收率低 ,因此该激光系统发出的能量能更多穿过无色素的巩膜进入葡萄膜产生热凝固效应。本组患者经 TSCPC治疗后眼压平均降低了36.04±15.69mmHg, 83%的患者眼压控制或症状缓解，且其术后并发症少，患者疼痛轻微。本组结果还表明新生血管性青光眼及外伤性青光眼治疗效果稍差或需重复治疗,可能与治疗前眼压较高，外伤后睫状体位置变异，炎症粘连有关。在随访过程中,随着眼压的有效控制可减轻症状,部分患者视力轻度提高。随访期间未发现眼球萎缩等严重并发症。眼球萎缩发生率国外报道≤14%[7]。可能与青光眼眼压过高、病程过长、多次手术、过度光凝以及原发病较重等多种因素有关。本组病例未出现眼球萎缩，由于治疗剂量及范围相对保守，避免过度治疗，如效果欠佳则行再次治疗。低眼压可增加眼内炎性产物和血房水屏障的损害,当血房水屏障损害达到一定程度,房水生成减少,最终导致眼球萎缩。
激光经巩膜睫状体光凝是治疗难治性青光眼的一种有效的方法，而且操作方便，患者痛苦小，经济负担较小，有较广泛的适应证，其安全性和有效性已经过临床验证，值得眼科临床医生大力推广和应用。激光经巩膜睫状体光凝对睫状体损伤是一种不可逆的损伤,所以我们现在临床仅限应用于晚期、绝对期以及施行其他治疗困难的青光眼患者。应当根椐病情和眼压等选择适宜的治疗剂量,避免光凝过度,房水生成过少;光凝欠缺,治疗剂量不够。严格掌握手术适应证，如何扩大应用范围尚待进一步研究,总结经验。同时，新生血管性及外伤性青光眼患眼，术前眼压较高，睫状体易发生位置变异，炎症粘连，G探头定位困难，睫状体冷冻术仍是一种不能完全取代的术式。
【参考文献】
1惠延年.眼科学.第5版.北京：人民卫生出版社2002：111124
2孙兴怀.难治性青光眼的治疗.国外医学眼科学分册1995;19:2631
3宋艳萍，王柏川，丁琴，等.接触式二极管激光治疗新生血管性青光眼97例.国际眼科杂志2002;2(1):4648
4 Suzuki Y,Araie M，Yumita A, et al. Transscleral Nd∶YAG laser cyclophotocoagulation versus cyclocryotherapy. Graefes Arch Clin Exp
Ophthalmol 1991;229(1):3336
5 Gaasterland DE,Pollack IP.Initial experience with a new method of laser transscleral cyclophotocoagulation for ciliary ablation in severe glaucoma. Trans Am Ophthalmol Soc 1992;90:225243;discussion 243246
6 Kramp K,Vick HP,Guthoff R.Transscleral diode laser contact cyclop hotocoagulation in the treatment of different glaucoma,also as primary surgery. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2002;240(9):698703
7 Pastor SA ,Singh K,Lee DA, et al. Cyclophotoco agulation. Opthalmology 2001;108:21302138 上一页 [1] [2] |
