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3讨论
自从1968年Cairns首先提出控制性滤过手术后，小梁切除术很快得到推广应用于临床[1]。至今复合小梁切除术仍然是抗青光眼手术的经典术式。手术操作并不复杂，但术后往往因为滤过道瘢痕化等因素影响了手术的成功率。随着手术技巧的完善及细致的手术设计，包括术前眼压的良好控制、术中轻柔精细的操作、不做过薄的巩膜瓣、术中抗代谢药物的合理应用、具有可拆除缝线的巩膜瓣及结膜瓣的牢固缝合等，目前我院复合小梁切除术后出现浅前房的几率很低。术后指压按摩及可调节缝线的拆除也帮助我们能更好地调控术后的眼压并维持稳定的前房。本次病例对照研究中对照组3眼高眼压状态下手术者术后反应较重，有2眼在术后早期出现浅Ⅰ的前房，而观察组2眼高眼压状态下手术者术后早期眼压稍偏高约25mmHg，但前房反应较轻，前房深度稳定，术后3～4d后随着前房内黏弹剂的排出，眼压降至正常范围。由此可见，在观察组中术后3～4d眼压较对照组高一点，但其前房的稳定性更好。我们术中在切小梁之前缓慢放房水后从侧切口将适量黏弹剂注入前房，避免切小梁做虹膜周边切降时眼压降得过低过快，有助于减少术中因眼压突降出现脉络膜脱离或睫状体脱离的可能，对于术前眼压药物控制不良者还可避免由于眼压骤降可能导致的出血，从而术后前房反应也更轻一些。国内有研究报道[2，3]小梁切除术中使用黏弹剂减少了术后浅前房的发生，而国外有研究报道认为[4]在滤过手术结束时在前房内注入黏弹剂对于术后减少浅前房的发生率没有明显作用，然而在小梁切除术开始时通过穿刺口向前房内注入黏弹剂可以减少这种并发症，据推测可能是由于这一步骤避免了术中低眼压和随后的脉络膜上腔的渗液等一系列反应最终造成浅前房这一过程。我们在术中两次使用了黏弹剂，一次为切小梁前，目的是避免切小梁做虹膜周边切除时眼压降得过低过快;另一次为巩膜瓣缝合完成复方林格氏液恢复前房稳定后，目的是希望术后早期黏弹剂支撑滤过道避免滤过道塌陷。在本次临床观察中我们发现观察组患者术后1～3mo能获得一弥散隆起相对苍白的功能性滤过泡，考虑可能与术后黏弹剂在从滤过道排出时起到支撑滤过道，防止滤过道塌陷及瘢痕化的作用有关。众所周知，黏弹剂是一种无毒无抗原性的大分子胶性物质，在眼内不发生降解，可通过小梁网及结膜下的膜管系统随血循环到肝脏代谢。黏弹剂在前房存留时间为3～5d而经滤过道排出，有研究表明[5]，术后滤过道成纤维细胞的增生最早出现在术后24h，3～5d达到峰值，11d后回到基线水平，血管生成或新生血管增殖也发生在此阶段，而黏弹剂术后3～5d对滤过道的支撑作用可能能帮助滤过道度过这一瘢痕化危险期从而获得较好的功能型滤过泡。关于术中使用黏弹剂是否对角膜内皮有保护作用我们也做了对比观察。但两组术前术后角膜内皮细胞情况的检查数据无统计学差异。国内有报道[6，7]角膜内皮细胞在无并发症的小梁切除术后无明显受损，术后浅前房增加角膜内皮细胞功能的损伤;而在国外的研究中认为术中使用黏弹剂对术后角膜内皮细胞的丢失没有作用[3]。我们观察结果与上述结论相符合。我们对照研究因术后6mo后18眼失去追踪而终止，黏弹剂在青光眼手术中应用效果仍有待进一步观察和研究。
【参考文献】
1李美玉.青光眼学.北京：人民卫生出版社2004：595
2杨小慧,周莉红.黏弹剂在青光眼术中应用的临床观察.国际眼科杂志 2007;7(1)：232233
3徐鸿飞，王泓涛，陈云福.黏弹剂在青光眼小梁切除术中的应用观察.临床眼科杂志2006;14(6)：557
4 R.Rand Allingham,Karim F.Damji,Sharon Freedmon, et al(著).王宁利(译).Shields青光眼教科书.北京：人民卫生出版社2009：558
5周文炳.临床青光眼.北京：人民卫生出版社2000：384385
6张钰，张纯.小梁切除术对角膜内皮功能的影响.眼科新进展2005;25(6)：550551
7张雪翎，王秀丽.小梁切除手术前后角膜内皮细胞观察.国际眼科杂志 2007;7(1)：196197 上一页 [1] [2] |
