3　讨论

    住院的POAG患者确诊时以中、晚期居多,且由于行P2VEP检测要求被检查眼的视力不低于0. 1,因此所收集POAG患者的P2VEP资料有限。确诊组由确诊的POAG组成。POAG多为双眼发病,但双眼病情多不平行,大多为先后发病,一轻一重,并随病情发展而最终双眼失明,因此我们将资料中未能达到诊断标准的POAG对侧眼纳入到可疑组中,这些POAG的对侧眼视野检查正常,眼压高低不一,这种表现可考虑为POAG早期或临床前期,用可疑组与正常组的P2VEP比较,以期在视野检查异常前找到青光眼性视神经损害的证据。

    POAG是一种发病隐匿的致盲性眼病,早期诊断是改善其愈后视功能的重要途径,因此显得格外重要。Quigley等[ 5 ]提出POAG在视野损害前大约已有50%的视网膜神经纤维丧失。同时也有研究认为,临床出现视网膜神经纤维层缺损时,组织病理学检查已有约50%的神经纤维缺损。而视野改变又往往晚于眼底神经改变约5 a[ 6 ] ,加之视功能损害的不可逆性,所以对该病的早期诊断、及时治疗就显得尤为重要。国内的蓝育青等[ 7 ]已将P2VEP用于POAG的早期诊断研究。

    我院病例确诊组64 眼(视力≥0. 1)中有8 眼(占12. 5% ) P2VEP检查未查见可辨认的P100波,这与青光眼P2VEP表现为LP100明显延长、AP100降低以致无波[ 8 ]有关。提示患者在皮质反应下, P2VEP波形分化紊乱,难以辨认而出现无波,这种反应也可能由于电位过于微弱,检波仪识别不了这种微弱的信号[ 9 ] 。可见这8眼视功能损害已相当严重。该8眼均呈管状视野,这与有学者提出的POAG视功能损害严重的管状视野可保留较好的中心视力[ 10 ]的结论一致。传统观念一直认为只有在POAG晚期其中心视功能才受到损害,但该概念的形成只是依据并不敏感的中心视力测定结果。近年来应用一些更能准确评价中心视功能的检查手段,如黄斑光阈值测定、色觉、对比敏感度和P2VEP等进行的研究表明POAG的早期,甚至在没有视野损害之前已有中心视功能的损害。有研究表明[ 11 ]在实验动物模型上也证实轻度的高眼压(24. 4～38. 8 mmHg)持续5周即可导致黄斑部锥细胞超微结构改变,高眼压持续12周就可造成锥细胞的不可逆性损害。

    本文中视野检查正常的可疑组与正常组的AP100 ,在1. 2 cpd、2. 4 cpd空间频率上比较发现差异有统计学意义,可疑组AP100下降,提示可疑组患眼在出现青光眼视野改变前已有P2VEP 异常,即P2VEP改变先于视野改变。与多数文献报道的青光眼的早期视神经损害先于视野改变的结论一致,又根据可疑眼为确诊眼的对侧眼,故可认为可疑眼与确诊眼分别属于POAG的不同病程阶段,可疑眼病程较确诊眼短,视神经损害的程度较轻。Brey等[ 12 ]对24例P2VEP异常的高眼压症患者随访0. 9～5. 8 a,有7例出现了青光眼视野和(或)眼底改变。P100波反映视觉通路传导功能,即视网膜神经节细胞至视皮质功能状态。青光眼性视功能损害主要发生在视网膜神经节细胞,青光眼P100波峰潜时延长,提示轴索受损,而轴索数目的减少可使P100波波幅降低[ 13 ] 。我院病例可疑组与正常组的LP100在各空间频率上比较差异均无统计学意义,而可疑组与正常组的AP100在各空间频率上比较差异有统计学意义, 提示POAG 患眼P2VEP 的AP100 改变先于LP100 ,可认为可疑组患眼已存在青光眼性视神经损害,但在早期的青光眼性视神经损害中神经节细胞轴索数目的减少程度更甚于视网膜神经节细胞轴索受损的程度,也可认为P2VEP对视网膜神经节细胞轴索数目减少的检测比轴索受损的检测更灵敏。

    本研究中确诊组与正常组的LP100和AP100在各空间频率上比较均有差异,确诊组LP100延长, AP100下降,说明POAG的视神经纤维损害能引起P2VEP的P100波峰潜时延长,波幅下降;确诊组青光眼性视神经损害已相当严重,轴索受损和轴索数目的减少都较明显。可疑组与正常组的LP100在各空间频率上比较均无差异,而确诊组与正常组或可疑组的LP100在各空间频率上比较均有差异,确诊组LP100在各空间频率上均延迟,可认为可疑组患眼视网膜神经节细胞轴索受损的程度较轻,未达到P2VEP能检测的程度,与正常组的LP100比较差异无统计学意义,而确诊组患眼视网膜神经节细胞轴索受损的程度较明显,与正常组、可疑组比较均有统计意义,提示确诊组的视神经损害更重,可认为可疑眼与确诊眼分别属于POAG的不同病程阶段,可疑眼病程较确诊眼短。根据多数学者研究得出的抗青光眼治疗的效果与青光眼视神经受损时间长短有关的结论,可推测可疑组患眼抗青光眼治疗恢复视神经功能的效果应优于确诊组。

    POAG视神经的损害是不可逆的,早期诊断、早期治疗以挽救残存的视网膜神经节细胞就显得尤其重要,因此POAG早期诊断已成为改善愈后视功能的重要途径。通过对我院住院的POAG患者的回顾性研究,认识到P2VEP检查在POAG诊断中,尤其是早期诊断中的价值。目前青光眼视功能检查除视野、P2VEP检查外还有很多,包括P2ERG、视觉对比敏感度、色觉检查等,都有一定的敏感性,联合多种青光眼视功能检查有助于提高POAG早期诊断中的确诊率。

    参考文献

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