3  讨论

　　3.1  10% KOH湿片或湿片墨汁法直接镜检可检查到菌丝和孢子  一般来讲患者发病3～7天后角膜刮片便可找到，若菌丝和孢子的密度较大或形态多样性，说明真菌处于大量繁殖状态，其预后与感染真菌的繁殖状态、生长方式、菌属的侵袭性、产生的毒素及抗药性有关。临床上镰刀菌、青霉菌和曲霉菌感染者预后较差，无孢菌、头孢子菌、链互隔菌等则相对较好。本组术后真菌性角膜炎复发者3眼为镰刀菌，1眼为青霉菌，1眼为黑曲霉菌。多数真菌是通过各种有性或无性的孢子繁殖，孢子是真菌鉴别和分类的主要根据，菌丝也有多种形态，如有隔菌丝、无隔菌丝、螺旋状菌丝、鹿角状菌丝、关节状菌丝和梳状菌丝等，本组查到的大分生孢子59例，小分生孢子51例，有隔菌丝101例，无隔菌丝6例，关节状菌丝3例。

　　3.2  大量真菌对营养要求不高，常用的沙保弱氏培养基即可满足要求  真菌在适宜环境中孢子发芽，延长呈丝状（菌丝）或继续生长交织成团（菌丝体），菌丝伸入物体或培养基中吸收养料的称营养菌丝，向空间生长暴露于空气中称气生菌丝，产生孢子的气生菌丝称生殖菌丝。丝状菌的鉴别培养主要依靠琼脂平板生长情况及鉴定培养中不同形态的生殖菌丝体和其相互关系等特征来判定确认，但长期传代其生长特征会发生变异［1，3，9］。在实际操作中我们注意到：“回形针法”鉴别培养基虽操作繁琐，但镜下特征特别是高倍镜下结构清晰，如大分生孢子的分隔清晰可见，有利于菌属判定，“玻片琼脂法”虽操作简单，但高倍镜下清晰度较差，经验丰富者仍可明确判断。

　　3.3  体外抗真菌药物敏感性试验对于筛查敏感菌株或耐药株，指导临床治疗有较大意义［1］  本组氟康唑对丝状菌均呈现耐药性，其他药物对不同的菌属也呈现不同的敏感性和抗药性，且敏感菌属间抑菌环直径也各不相同，但药敏试验至今尚无法与临床建立起很好的关联性，现考虑：（1）目前临床上尚无治疗真菌性角膜炎的特效药物；（2）药物在培养基内的溶解性、稳定性、作用方式或是部分抑制生长等问题尚不清楚。此外在操作过程中也常遇到许多问题，如真菌的双形性及缓慢生长问题、接种量的多少、培养基的组成及pH值、培养时间和温度等影响操作的变性因素均需进一步研究阐明［4～6］。

　　3.4  病理切片  可见病变区角膜上皮细胞缺损，PAS染色溃疡边缘的板层纤维内常可找到大量菌丝，可平行于板层纤维走行，也可逐步向深部实质层扩散或垂直于角膜板层纤维生长，穿透角膜后弹力膜导致角膜穿孔和真菌性眼内炎［7，8］。角膜病变区及周围出现大量炎细胞浸润，并将其与正常角膜组织相隔离，但由于角膜实质层受真菌毒素、蛋白水解酶及可溶性抗原的影响，可发生凝固性坏死及前房积脓等。在部分组织切片中，浅基质层内不易找见菌丝，这可能是临床刮片检查出现阴性结果或抗真菌药物治疗后效果不明显的一个原因。根据病理学检查及手术中植床的剖切情况，我们在临床上将其分为两型：（1）水平生长型：真菌为地毯式生长或板层生长，菌丝只在病灶处水平或斜形扩散，其浸润是分层次进行，常可与内层正常角膜间有较为明显的界线，该型可考虑施行板层角膜移植术，但剖切层面应切过真菌的浸润层面。（2）垂直生长型：真菌菌丝垂直在组织间生长且杂乱无章，早期病灶范围可能较小，但后弹力层已被破坏，临床表现为发病迅猛、病灶广泛、有明显的内皮斑、卫星灶及前房积脓，常规药物治疗无效，一般可在较短时间内导致角膜穿孔，必须施行全层角膜移植手术［9］。

　　3.5  板层角膜移植术的问题  板层角膜移植术治疗真菌性角膜炎仍是目前眼科界有争议的问题之一［4～6］，但由于临床上常因新鲜供体角膜缺乏而导致一些患者失去治疗机会。我们认为由于感染角膜的真菌类型不同和在角膜内生长方式不同，选择手术方式应根据具体情况而定，板层角膜移植术由于供体材料不要求组织具有活性所以来源较多，同时与穿透性角膜移植相比，该手术具有简便安全、术中术后并发症少等优点，不失为一种治疗真菌性角膜炎的实用性手术方法。根据真菌在角膜内生长情况进行早期诊断、临床分型和选择手术方式，进行个性化治疗可明显降低资源消耗。

　　【参考文献】

　　1  蔡文诚.实用临床微生物学.南京：东南大学出版社，1998，767-843.
　　2  肖干雄.微生物学及检验学.天津：天津科学技术出版社，1989，439-446.
　　3  张文华.应重视感染性角膜病的综合治疗.中华眼科杂志，1998，34：5-7.
　　4  黄挺，陈家祺，冯春茂，等.真菌角膜炎药物及手术治疗.中国实用眼科杂志，1997，15：651.
　　5  赵东卿，孙秉基，王印其，等.真菌性角膜炎的临床分级及手术方式选择.眼科研究，1997，15：252-225.
　　6  张月琴，丁行振，王丽娅，等.板层角膜移植术治疗真菌性角膜溃疡症探讨.眼科研究，1995，2：107.
　　7  谢立信，史伟方，董晓光，等.108例真菌性角膜炎的临床和组织病理学研究.眼科研究，1999，17（4）：283-285.
　　8  李恩江，林锦镛.实用眼科病理学.北京：中国医药科技出版社，1997，148-149.
　　9  罗时运，张文华，金秀英，等.真菌性角膜溃疡实验室诊断回顾.中华眼科杂志，1998，16（13）：78.

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